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再议四逆汤治法
在以寒邪伤阳为基本特征的伤寒病治疗过程中, 四逆汤及其类方, 在温阳散寒, 防止少阴阳亡而绝方面起着非常重要的作用。因此, 四逆汤是《伤寒论》中治疗少阴病阳虚寒盛的基本方。
古今医家对四逆汤治法认识的不同
1.古代医家对四逆汤治法的认识
1.1四逆汤旨在温阳散寒说以陈修园为代表的医家认同此观点, 他提出四逆汤证为“急温症” (《伤寒医诀串解》) :“少阴为性命之根。起首脉沉, 预知已伏四逆吐利烦躁之机, 即《易》履霜坚冰至之义。盖于人所易忽者, 独知所重而急治之也”。在《伤寒论浅注》中又言:“少阴先天之气发原于下而达于上。少阴阴寒之病, 脉沉者, 生气衰微不能上达也。急温之, 以起下焦之生阳, 宜四逆汤。此言少阴之气, 不能由下而上也。脉沉而四逆吐利烦躁等证, 已伏其机, 沉即宜急温。所谓见微知著者消患于未形也”。
1.2四逆汤意在回阳说宗此观点者认为四逆汤在元气内脱时使用, 功在温经救阳, 与现代“回阳救逆”之说相似。如陶节庵云:“少阴急温有二证, 内寒已甚, 阳和之气欲绝, 宜急温之无疑也”[1]。
1.3两说兼有者柯琴在注解《伤寒论》91条 (本文所言条文均为赵开美复刻宋版《伤寒论》之条文) 时认为:“下利是里寒, 身痛是表寒。表宜温散, 里宜温补”。而在注解353条时言:“治之失宜, 虽大汗出而热不去, 恶寒不止, 表未除也。内拘急而下利, 里寒已发, 四肢疼而厥冷, 表寒又见矣。可知表热里寒者, 即表寒亡阳者矣”。注解354条时亦言:“大汗则亡阳, 大下则亡阴, 阴阳俱虚, 故厥冷。但利非清谷, 急温之, 阳回而生可望也”[2]。可见, 其对于同一方剂治法的认识前后并不一致。
2.当代医家对四逆汤治法的认识以回阳救逆为主
2.1宗回阳救逆说为主在发表的文章中, 医家们多认为四逆汤为回阳救逆之方, 有医家对《伤寒论》中附子的适应证、剂量、效用等进行探讨, 如孟庆岩等[3]认为四逆汤中附子生用, 其力峻猛, 显效迅速;《伤寒论》中, 凡回阳救逆诸方, 均使用生附子。亦有医家对少阴阳虚传变及其治疗对应方剂进行了探讨, 如周龙云等[4]认为四逆汤用于治疗少阴阳虚之终末期阴阳离绝, 意在回阳救逆;王付[5]亦认为四逆汤证之病机为阳气大虚, 虚阳外越。还有医家对《伤寒论》中的厥逆证进行了研究, 如周珍等[6]认为有亡阳之证时, 应急用四逆汤回阳。
2.2温里散寒、回阳救逆二说兼有者在现行的教材中, 阐述四逆汤治法时多言回阳救逆, 但在注解不同条文时, 出现了回阳救逆、温里散寒两种说法, 前后不一。《伤寒论讲义》在分析第323条时提出“少阴阳气大虚, 阴寒极盛, 若不及早救治, 则恶寒、身踡吐利、四肢厥逆等症将相继出现, 甚则有格阳、亡阳之虞, 故治当急温”[7]204, 可见此时为少阴虚寒的一般状态, 还未达到阴盛格阳或亡阳的程度, 但其后却言“以四逆汤急救回阳”[7]204, 证候与治法不一致。另, 在分析第353条时言:“阳衰阴盛, 且有虚阳外脱之势”, 认为其为阴盛格阳之证, “故治以四逆汤急救回阳, 以除厥利”[7]250, 这与第323条的分析也出现了矛盾。
《伤寒学》在解析第323条原文中时写道“当脉沉显示阳虚征兆时, 即当急温, 以防亡阳之变”。而在之后却又列出“病机:肾阳虚衰, 阴寒内盛”, “治法:回阳救逆。方用四逆汤”[8]。也出现了前后矛盾的现象。
可见, 从古至今, 医家们对四逆汤治疗作用的认识有不同见解。古代医家认为四逆汤主要用于温阳散寒和温经救阳, 而现代医家则多数认为重在回阳救逆, 对此本文拟予以讨论与认证。
温阳散寒与回阳救逆之异
温阳散寒与回阳救逆, 虽均为治疗阳气虚弱的方法, 但分别针对少阴阳虚的不同程度。
1.温阳散寒温阳散寒是指用温热药物补益阳气, 祛散阴寒。用于治疗少阴阳虚寒证之初起或阳虚阴盛的一般状态。
2.回阳救逆回阳是指使外越之虚阳 (肾阳) 回藏于肾中, 以复其封藏状态;救逆是指治疗四肢厥逆而言, 即使厥冷之四末恢复温煦。此法用于少阴阳虚证属阳亡欲脱的阶段。
3.二者针对少阴阳虚的不同程度而立温阳散寒与回阳救逆为针对阳气虚弱的不同程度、不同状态而设立, 在立法用药上有所不同。当阳气虚弱属一般状态时, 阳气尚居于肾中, 未涉及生命安危, 应温阳散寒, 以补益肾阳;若阳虚严重而达虚阳外越的程度, 则有性命危险, 应及时回阳救逆, 以复肾阳的封藏状态。
四逆汤在《伤寒论》中为温补少阴阳气之用 (温阳散寒)
1.阴阳俱虚, 误治伤阳, 先补少阴阳气《伤寒论》第29条:阴阳俱虚之时出现太阳病表虚证, 本不可发汗, 但却使用了治疗伤寒表实证的方法来“重发汗”, 导致阳气损伤更加严重, 不但会出现四肢厥逆, 还可能会出现下利, 此时使用甘草干姜汤温补中焦已不足以控制阳气的耗损, 因此加入附子成为四逆汤, 温煦下焦肾阳, 以防止阳气进一步耗散。
2.表里同病, 表热里寒, 先补少阴阳气表里同病时, 外有表证 (发热) , 内有里证 (虚寒) , 应先温补在里的少阴阳气。
如第91条:太阳病表证误下后出现下利清谷, 且表证未解 (身疼痛) , 此时当先救里, 使用四逆汤温补少阴肾阳。少阴阳气得补则下利清谷得以减轻 (清便自调) , 此时再治疗表证, 使用桂枝汤补脾胃、和营卫而邪气自祛。
又如第372条:厥阴病, 表里同病之下利腹胀满、身体疼痛, 亦应使用四逆汤, 先温其里。
3.太阴阳虚寒盛, 预补少阴阳气第277条:太阴病, 自利不渴为虚寒下利, 为防止寒邪进一步损伤肾阳, 张仲景使用四逆辈 (即四逆汤一类的方剂, 包括理中汤等) 提前补益少阴阳气, 防患于未然。且此方剂中均使用附子以温补少阴肾阳, 用先天补后天。
4.少阴阳虚初起, 先补少阴阳气在伤寒病过程中, 阳气的盛衰非常重要。当病及少阴肾阳, 阳气不足时, 应及时治疗, 否则会出现阳亡之证, 有性命之忧, 因此在少阴病初起或少阴肾阳不足兼有其他证候时, 应该先补少阴阳气。
如第323条:本条条文中, 脉沉只是里证的一般表现, 并未达到阳气虚弱之脉微的程度。张仲景意在强调少阴阳虚不可等闲视之, 当出现脉沉时, 虽阳虚之证并不明显, 但病至少阴, 就可以使用四逆汤急温之, 先补少阴阳气, 而无需等到脉微之时, 否则易失去温补肾阳的时机, 形成阴盛格阳, 甚至死证。
5.厥阴阳退阴进, 当补少阴阳气厥阴病以阴阳进退、寒热错杂为主要特点。厥阴病中, 若来复的阳气能战胜阴寒, 则疾病会向好的方向继续发展;反之, 则阳退阴进, 后退至少阴, 需用四逆汤温补少阴阳气。
一般认为, 第353、354条所言为寒厥证, 为阴寒极盛、虚阳被格于外所致, 虚阳外越之证, 应使用通脉四逆汤, 而不是温补肾阳之四逆汤。此处“大汗”“热不去”当属发汗后, 表热不解。大汗伤阳, 阳气缺乏来复之力, 阳退阴进, 因此虽有表热不解, 仍当先使用四逆汤以温其里。
可见, 在《伤寒论》中, 少阴阳虚初起或阳虚阴盛的一般状态时, 使用四逆汤温阳散寒, 以补少阴肾阳, 防止阳气进一步耗损。
病案举隅
患者某, 男, 45岁。2017年11月22日, 以四肢厥冷, 双下肢冷痛尤甚十余年, 加重2年为主诉来诊。自述十余年间多方诊疗未果, 腰椎正侧位片、双下肢B超、风湿因子、类风湿因子、血沉均未见异常。刻下, 四肢厥冷, 双下肢冷痛尤甚, 遇寒加重。恶风寒甚, 无汗, 畏冷食, 乏力, 嗜睡。大便成形, 日2行。舌淡苔薄, 脉沉紧。既往史:高血压病2年。西医诊断:双下肢疼痛原因待查;中医诊断:痹病 (脾肾阳虚, 寒凝经脉) 。使用四逆汤加减, 以温阳散寒, 通经止痛。处方:黑附子 (先煎) 12g, 干姜15g, 炙甘草9g, 党参12g, 炒白术12g, 独活12g, 羌活12g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分温二服。
辨证及用药分析:患者四肢厥冷为阳气不足, 不能温煦四末所致;卫外之阳气不足而恶风寒, 寒邪闭郁肌表而无汗;畏冷食、乏力嗜睡、下肢冷痛为中下二焦阳气虚惫, 阴寒内生之象。阳气不足, 阴寒内生, 寒凝经脉, 寒主收引, 邪留经络, 痹阻气血, 故双下肢冷痛且脉紧, 遇寒血愈凝涩, 故疼痛加剧。方用四逆汤温阳散寒, 使阳复厥回。虑其病程日久, 生化无源, 故加党参以增补中益气之功, 加白术以助健运中州之力, 使脾肾同补, 温阳之力大增。又因其寒邪闭郁肌表、四肢厥冷, 故使用入膀胱经之羌活以助药力, 驱散在外在上之寒邪;其双下肢冷痛甚, 故亦添加入肾经之独活, 以辅治疗在里在下之痹痛。诸药合用, 共奏温阳散寒、通经止痛之功。
2017年11月29日复诊:药后诸症大减, 四末温, 仅留有双足冷痛, 乏力嗜睡、恶风寒亦大减, 已微汗出, 畏冷食减轻。二便调。舌淡红苔薄, 脉转弦。处方:黑附子 (先煎) 12g, 干姜9g, 炙甘草9g, 党参12g, 炒白术12g, 独活12g, 羌活12g, 当归12g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分温二服。
用药分析:继用上方, 恐药物过于温燥, 久服有伤阴之弊, 故减少干姜用量, 同时兼加当归, 一则虑阳药过多恐其发散太过, 故使用阴药加以制约, 二则久病入络, 加入血分药以养血通络。
2017年12月6日三诊:药后双足温而仅留冷感, 且疼痛消失。乏力嗜睡愈。可汗出。舌淡红苔薄, 脉转缓。处方:黑附子 (先煎) 12g, 干姜9g, 炙甘草9g, 党参12g, 炒白术12g, 独活12g, 羌活12g, 当归12g。7剂, 水煎服, 每日半剂, 分温二服。继服上方, 接续药力, 以善后。
2周后, 患者特意来报, 双足冷感亦消, 十年之疾已愈。
小结
四逆汤是具有“温阳散寒”治疗作用的方剂, 可用于阳虚初起或阳虚阴盛之时, 但当阳虚发展为阳亡欲脱时, 张仲景则使用茯苓四逆汤、干姜附子汤和通脉四逆汤以回阳救逆, 二者有明显差异。只有准确地认识四逆汤的功效, 才能在临床上更准确地加以运用, 这将会对其在临床上的正确使用起到积极的指导意义。
参考文献
[1]陶节庵.伤寒六书.北京:人民卫生出版社, 1990:36
[2]柯琴.伤寒来苏集.上海:上海卫生出版社, 1956:卷四25-26
[3]孟庆岩, 颜培正, 相光鑫, 等.浅论《伤寒论》中附子的用法.中医药信息, 2016, 33 (6) :13-14
[4]周龙云, 黄桂成.论少阴阳虚四步方.中医杂志, 2015, 56 (19) :1708-1710
[5]王付.学用四逆汤方证的思考与探索.中华中医药杂志, 2017, 32 (2) :635-637
[6]周珍, 王兴华.《伤寒论》之厥证探讨.四川中医, 2015, 33 (3) :12-13
[7]王庆国.伤寒论讲义.北京:高等教育出版社, 2007
[8]熊曼琪.伤寒学.北京:中国中医药出版社, 2003:308
来源：中华中医药杂志 作者：于晓 郭霞珍
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