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疾病的发展变化错综复杂， 在临床上运用经方 治病， 除了要纯熟掌握辨证论治之外， 还要注意一些 细节问题。 在临床上， 一个医师若能每每治愈疑难 病症， 在很大的程度上取决于他的医术和技巧。 要 想医术精湛， 笔者认为一方面从医学期刋， 或学术会 议， 或名家学者的经验中学习， 另一方面从 《伤寒杂 病论》中找答案。 《伤寒杂病论》 虽是古代的医学著 作， 但能常读常新， 不但能启人智慧， 而且能解决临 床上问题。 现试述如下 ， 还望专家学者斧正。 病案1 患者某， 女， 50岁， 2003年10月20日初诊。 患者 主诉腹泻伴右下腹阵发性疼痛反复发作5年， 加重 3d。 西医确诊为肠道易激综合征。 5年以来每当情绪 波动、 工作繁忙及饮食失当而诱发， 经服西药可暂 时缓解。 3d前因情绪波动使病情加重， 自服某西药 未能缓解， 前来治疗。 现症见： 右下腹阵发性痉挛性 疼痛， 腹胀， 胸闷， 焦虑， 失眠， 有时出现间歇性腹 泻与便秘， 腹泻多在餐后发生， 便意感明显， 肠鸣即 欲泻， 粪量不多， 质稀薄， 混有黏液， 每日3-4次， 便 后腹痛减轻或随之消失。 时有心悸， 纳差， 乏力。 舌 质淡红， 苔薄腻， 脉弦而沉。 中医诊为泄泻， 证属肝 气郁结， 脾虚失运， 肝脾失调而成泄泻。 治宜疏肝理 气， 健脾止泻。 方用四逆散合痛泻要方、 四君子汤化 裁， 药用： 柴胡、 陈皮各6g， 防风、 厚朴、 延胡索、 枳 实、 制香附各9g， 党参、 茯苓、 白术各15g， 扁豆30g， 白芍20g， 炙甘草5g。 9剂， 每日1剂， 水煎服。 加以语言 疏导， 解除心中郁结， 配合治疗。 服药后， 泄泻渐止， 大便每日1行， 质仍偏稀， 食纳转佳。 仍用上方加减服 用1月余， 临床症状消失而愈。 体会： 本病反复难愈， 究其原因有四： ①本病例 病程长， 疾病缠绵， 反复难愈， 体质比较差， 抵抗力 相当脆弱， 患者对治疗疾病已失去信心， 抱着 “过一 天和尚， 敲一天钟” ， 或摆出一副 “破罐破摔” 的架 势。 患者屡受 “挫折” ， 失望等不良心境导致行为异 常， 出现心灰意懒、 心情沮丧、 怨恨、 烦躁、 冷漠等。 由于自暴自弃， 焦虑不安， 以至痛苦， 从而使病情加 重， 疾病怎会向愈呢？ 这是原因其一。 ②由于患者疾 病缠身， 反复难愈， 自觉病情严重程度超过了实际情 况， 家属很着急， 时常上网找资料， 或到图书馆看医 学书籍， 希望找到最好的治疗方法。 由于找到的资 料很少， 一知半解， 聊胜于无， 但他以为已很清楚了 ， 以为懂得不少了 ， 有时还故意用语言去试探医师， 要是医师的初诊和她看的资料有点出入， 就怀疑医师 的诊断有误， 便把医师提出的诊断治疗意见如秋风 过耳， 不放在心上。 她怎知道医学的书籍浩如烟海， 她所知道的只是一鳞半爪， 同一种疾病， 有早、 中、 晚期之分， 同一种病在不同的人身上表现各异， 用药 也不同， 怎能都用同一种方法治疗呢？ 再者， 医师诊 务繁忙， 怎能都解释清楚呢？ 由于患者和家属自行其 是， 不相信医师， 怎能治好病呢？ ③患者长期受父母 的影响， 自幼患病就找西医治疗， 喜欢用维他命丸调 理身体， 信服西医检查化验的数据， 而对中医药却 嗤之以鼻， 或不屑一顾。 由于疾病反复难愈， 虽然对 中医十分抗拒， 但是无可奈何， 只能勉强找中医试一 试。 患者有苦自己知， 心情抑郁， 情绪十分低落， 时 常长吁短叹， 食不甘味， 寝不安席， 言不及义。 她可知 道， 心情抑郁可直接或间接地影响气血纷乱， 影响 病情向愈的案例屡见不鲜。 ④本病是由肝郁脾虚而 来， 肝气郁滞， 木失条达， 脾虚湿盛， 脾失健运， 气机 升降失调而致出现腹胀， 胸闷， 有时出现间歇性腹泻 与便秘， 腹泻多在餐后发生， 便意感明显， 焦虑， 失 眠等症。 查《伤寒论》第318条： “少阴病， 四逆， 其人或 咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四 逆散主之” 。 《景岳全书·泄泻》载： “凡遇怒气便作 泄泻者， 必先以怒时挟食， 致伤脾胃， 故但有所犯， 即 随触而发， 此肝脾两脏之病也。 盖以肝木克脾土， 脾 所受伤而然” 。 根据《伤寒论》 和《景岳全书·泄泻》 的理论指导临床， 患者既有肝气郁结又有脾虚的特 点， 结合先贤遗训， 气机不畅先治郁 [1] 。 果断采用四 逆散合痛泻要方、 四君子汤化裁加减治疗。 正如《方 药传真——全国老中医药专家学术经验精选》 所载： “本方疏肝理气、 和营解郁， 大凡肝气不舒引起胸 闷郁痛均可用之” [2] 。 经过加减， 其中用四逆散、 制香 附、 延胡索舒缓精神紧张， 调节植物神经中枢及植物 神经系统的过度紧张与失调状态， 改善胃肠蠕动异 常， 改善排便异常， 理气止痛， 调和肝脾； 痛泻要方 是针对肠道对刺激的敏感性增高而设， 本方能平肝 止痛， 健脾止泻， 擅治肝脾不和引起的腹痛腹泻； 四 君子汤、 扁豆能增强机能， 促进新陈代谢， 促进消化 吸收、 止泻， 健脾益气。 诸药合用， 立法得当， 标本兼 顾， 故有良效。 由此不难看出， 面对复杂的病症， 不管是器质性 病变， 还是功能性病变， 不管是气郁、 痰郁、 血郁、 湿郁等， 除了病机吻合， 辨证准确， 方药对症之外， 患者在治疗过程中心理的微妙变化， 以及社会因素 的影响是不可怱视的。 必需取得患者的信任和合作 才成， 还要尽量消除患者心理障碍， 用恰当的语言疏 导患者， 取得患者信任， 增强信心， 配合治疗。 正是： 病症复杂， 解郁为先。 正如已故名医吴阶平所指出： “同一病人， 同样的药物， 来自病人信任的医生， 效 果就好。 这是心理因素造成的， 是客观的。 要取得病 人信任， 必须讲求服务艺术” [3] 。 否则的话， 患者不合 作， 不服药， 半途而废， 怎能治好病呢？ 病案2 患者某， 女， 46岁， 2009年3月12日初诊。 主诉小 便频数， 小腹拘急反复发作3年余， 诱发加重2d。 西 医确诊为尿道综合征， 经治时愈时发。 2d前因过劳 诱发加重， 前来求诊。 现症见： 尿频、 尿急、 尿微涩 痛， 小腹拘急， 腰脊酸痛， 四肢冰冷， 纳呆。 舌质淡， 苔薄白， 脉沉。 中医诊为淋证， 证属肾阳不足， 湿热下 注， 膀胱气化不利。 治宜温补肾阳， 利水化湿， 方用 五苓散加减， 药用桂枝、 制附子各9g， 茯苓、 泽泻、 白 术、 巴戟天、 肉苁蓉、 淫羊藿、 白茅根、 冬葵子、 车前 子各15g， 猪苓、 生薏苡仁各30g。 3剂。 每日1剂， 水煎 服。 药后症状明显减轻， 照上方加减12剂而愈。 半年 后因感冒来诊， 询问未见复发。 体会： 本病缠绵难愈的原因大约有三： ①患者正 值更年期， 肾阳己虚， 故出现腰脊酸痛， 四肢冰冷， 舌 质淡等症， 这是反复发作的原因之一。 ②湿热蕴结日 久， 逼伤血络， 致膀胱络伤， 故见尿频、 尿急、 尿涩 痛等症。 ③患者除了泌尿系症状之外， 还兼有腰痛的 症状。 病症诊断已十分明确， 若能熟悉西医辨病， 再 结合中医的辨证论治， 疗效更好。 李克绍教授指出诊 病应： 依据证候群 [4] ； 排除可能出现该症状的其它疾 病； 掌握主脉、 主证； 辨脉辨证要对比鉴别、 细致入 微； 从治疗经过找问题； 发病时间的特异性等。 病症 复杂， 识病为先。 腰痛既可由膀胱湿热引起， 也可见 于肾气虚， 或妇科病， 或跌打扭伤。 例如腰肌劳损、 腰椎间盘突出症、 风湿性多发性肌肉痛、 肾脏病、 胰 腺疾病、 妇人盆腔疾病等。 既有腰骶部酸痛， 又有尿 频、 尿急、 尿痛， 小腹拘急等症， 属于 “尿道综合征” 无疑。 一些医者仅从尿频、 尿急、 尿痛考虑， 而忽视 肾阳虚引起的腰痛、 四肢冰冷等症， 这也是本病反复 发作的原因之一。 查《伤寒论》第71条： “若脉浮， 小便不利， 微热 消渴者， 五苓散主之” 。 又查《医宗金鉴·订正仲景全 书伤寒论注 ·卷一》载： “五苓散非治水热之专剂， 乃 治小便不利之主方也。 君泽泻之咸寒， 咸走水府， 寒 胜热邪； 佐二苓之淡渗， 通调水道， 下输膀胱， 则水 热并泻也； 用白术之燥湿， 健脾助土， 为之堤防以制 水也； 用桂之辛温， 宣通阳气， 蒸化三焦以行水也” 。 水热互结， 外邪随太阳经脉入里， 邪与水结膀胱而成 小便不利。 根据尿频、 尿急、 尿涩痛， 腰骶部酸痛， 四肢冰冷等特点， 属肾阳不足， 湿热下注， 膀胱气化 不利所致。 病症虽复杂， 果断用利水渗湿、 温阳化气 的五苓散加白茅根、 冬葵子、 车前子、 生薏苡仁利尿 通淋以治其标， 又加制附子、 巴戟天、 肉苁蓉、 淫羊 藿温补肾阳， 强筋骨以固其本， 由于用药切中病机， 故能向愈。 近代名家聂惠民教授常用本方治膀胱炎 [5] ， 症见 尿急、 尿频、 尿痛者， 本方加通草、 车前子、 竹叶、 炙 甘草、 生地黄等。 病案3 患者某， 男， 80岁， 2009年4月16日初诊。 数月前 步行时右脚好像轻微扭伤， 此后右脚常感不适、 疼 痛， 偶有咳嗽， 但无流涕、 喷嚏、 恶风寒等症状， 曾 找跌打医师和骨科医生治疗， 效无寸进， 且有加重 之势， 患者遂到某医院求诊。 医院安排患者住进骨 科病房治疗， 经多方面治疗不但无效， 且疼痛剧烈， 迅速消瘦， 咳嗽加重， 吐黄绿痰， 有时咯血痰， 胸闷 痛， 口干渴， 纳差， 心烦失眠， 卧床难于转侧。 患者家 属电话求助于笔者。 根据患者的症状， 再三叮嘱患者 要求住院医生作详细的CT、 MRI检查， 诊断为肺癌 晚期， 且已发生骨转移。 中医诊为癥瘕， 证属痰瘀蕴 结， 试用小陷胸汤加桔梗、 北杏、 鱼腥草、 半枝连、 仙 鹤草、 北沙参、 百合、 太子参、 全蝎等。 药后咳嗽、 失 眠等症均有改善。 体会： 患者如果没有经过详细的CT、 MRI检查， 就无法知道他是晚期肺癌， 也不知道已发生骨转移， 更加不能针对肺癌来治疗， 错过了早期治疗， 使病情 由轻变重， 由简单变复杂， 进而危及患者生命。 因 此， 患者不可愚昧无知， 医者也要实事求是， 病症复 杂， 识病为先， 有必要时采用现代医学的医疗设备， 既可迅速而准确的诊断， 又可根据病症采取必要的 治疗措施。 既要辨证， 也要辨病。 病案4 患者某， 女， 62岁 ， 2008年4月2日初诊。 患者主诉 眩晕伴咳嗽2d。 现症见： 阵发性眩晕， 头沉重感， 有 时感觉天旋地转， 站立不稳， 坐下休息后方能再走 路， 一过性一侧肢体无力， 恶风寒， 流清涕， 咳嗽， 吐 白色清稀痰， 肢体困重， 口不干渴， 纳差。 舌质淡， 苔 白腻， 脉浮而滑。 查血压136/80mmHg。 西医诊为短 暂性脑缺血发作， 感冒。 中医诊为中风先兆， 眩晕， 感冒。 证属痰瘀阻滞， 兼外感风寒。 治宜疏风散寒， 化痰熄风， 活血通络。 方用桂枝加厚朴杏子汤合苓 桂术甘汤、 半夏白术天麻汤化裁： 桂枝、 苏叶、 制半 夏、 厚朴、 北杏仁、 僵蚕各9g， 白术、 天麻、 红花、 桃 仁各12g， 茯苓15g， 陈皮、 炙甘草各5g。 2剂， 每日1剂， 水煎服。 服上方2剂后眩晕、 头痛和咳嗽均明显减 轻， 照上方加减6剂而愈。 体会： 本病例是由风寒侵袭肺卫， 痰瘀中阻而 成。 风寒外袭， 肺气壅塞不得宣通， 故咳嗽鼻流清 涕； 痰瘀蒙蔽清阳， 气血运行受阻， 则阵发性眩晕， 头沉重感， 天旋地转， 站立不稳。 查《伤寒论》第18条： “喘家作， 桂枝汤， 加厚 朴杏子佳” ， 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第 十二》第12条载： “心下有痰饮， 胸胁支满， 目眩， 苓 桂术甘汤主之” ， 既有外感风寒侵袭肺卫， 又有痰瘀 内阻的中风先兆， 根据病症的特点， 结合《伤寒杂病 论》的理论指导临床， 从微细处入手， 采用双管齐下 的治疗方法， 既要疏风散寒， 化痰熄风， 又要活血通 络才能化险为夷。 一方面用桂枝、 苏叶驱风散寒； 制 半夏、 北杏仁、 陈皮、 白术、 茯苓行气健脾袪湿， 降逆 化痰止咳； 另一方面用僵蚕、 天麻、 桃仁、 红花活血 通络， 息风止头晕。 从痰瘀着手， 标本兼顾， 主次有 序， 层次分明， 故能转危为安。 从本病例可清晰地看到， 患者虽然是以感冒就 诊， 但已潜伏着危重病而懵然不觉。 由于是潜伏的疑 难病症， 在未完全显露之前， 很多时候往往被感冒或 其他轻微疾病所掩盖， 或被一些微不足道的症状所 迷惑， 使人毫无察觉， 到察觉时已失去治疗的最佳时 机， 这样失治误治的病例在临床上屡见不鲜。 本病例既有外感风寒， 又有中风先兆之症， 病情 颇为危急， 若失治误治， 则后期会出现脑血管意外， 后果不堪设想。 本病例是几种疾病相互交织， 错综复 杂， 既有虚实互现， 又有表里兼病。 由于某些疾病在 危重的阶段 [6] ， 或使用药物掩盖了病情， 使得证候表 现与内在本质不相符甚至相反。 病症复杂， 若能抓重 点， 危重为先， 以点带面， 常会转危为安， 转弱为强。 病案5 患者某， 女， 73岁 ， 2009年4月9日初诊。 主诉恶风 寒咳嗽5d。 患者5d前因感受风寒之邪而咳嗽， 自服 止咳水等未能见效， 前来求诊。 现症见： 恶风寒， 流 清涕， 头痛， 项背强， 咳嗽， 吐白色痰， 胸闷， 右胁隐 痛， 纳差， 饭后上腹饱胀， 消瘦 （自述2个月间已消瘦 近5kg） ， 皮肤巩膜黄染， 疲倦乏力， 四肢冰冷。 舌质 淡， 苔厚腻， 脉弦细。 根据患者的症状， 除了感冒咳 嗽之外， 还有消瘦乏力， 皮肤巩膜黄染， 右胁隐痛， 胃肠道症状等， 种种迹像显示可能是肝癌， 嘱患者立 即到深圳市某医院做甲胎蛋白、 异常凝血酶原、 γ- 谷氨酰转肽酶（GGT） 、 GGT-Ⅱ和CT等检查， 待检查结果后再作决定。 经过详细检查， 确诊为原发性肝癌 （晚期） 。 建议患者立即到医院住院治疗， 因医院的 各式各样设备一应俱全， 专家学者云集， 临床经验丰 富， 或有一线生机。 但是2个月后患者的家属告知， 由 于本病属晚期且扩散转移， 医院的医生已尽心竭力 了 ， 还是未能转危为安。 体会： 本病例既有感冒咳嗽不停， 又有晚期肝癌 缠身， 病情危重， 要是只从感冒咳嗽去治疗， 即使感 冒咳嗽很快缓解了 ， 也无法延长患者生命。 因此， 要 是碰到既有器质性病变， 又有功能性病变； 既有里 证， 又有表证； 既有危重病， 又有轻病， 几种疾病相 互交织， 错综复杂， 证候表现与内在本质不相符时， 就要静心下来反复推敲， 细心分析， 抓住要害， 果断 用药， 大多数都能转危为安。 病症复杂， 危重为先， 就可避免人云亦云， 失治误治。 小结 经方临床上确有疗效， 在临床应用广泛。 笔者 认为， 临证时医生要取得患者的信任， 消除患者心 理障碍， 医患合作方能疗效显著； 疾病复杂时要识 病为先， 详细了解病情， 注意细节， 辨证时应综合考 虑， 寻找重点， 有的放矢； 疾病复杂时危重为先， 一 些疾病在未完全显露之前被一些小病所淹盖者屡见 不鲜， 使人不易察觉， 一旦发现则要全力以赴， 救治 病人。 以上几点虽是老生常谈， 在临床上不但要医者 医术高明， 一心赴救， 还要患者信任配合， 勿误会医 师而制造事端， 二者缺一不可。 参 考 文 献 [1] 黄学宽.郭子光临床经验.北京:人民卫生出版社,2009:72 [2] 国家中医药管理局老中医药专家学术经验继承工作办公室, 南京中医药大学.方药传真-全国老中医药专家学术经验精 选.江苏:江苏科学技术出版社,2003:6 [3] 中国医院杂志社.医界名家从医感悟.北京:人民军医出版社, 2005:3 [4] 刘世恩,毛绍芳.当代名医论仲景伤寒.北京:学苑出版社,2008: 315-321 [5] 聂惠民.聂氏伤寒学.北京:学苑出版社,2002:115 [6] 李灿东,甘慧娟,俞洁,等.从证的基本特征看健康状态辨识. 中华中医药杂志,2011,26 (7):1446-1549 【作者】 温桂荣； |
