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刘佃温，教授，主任医师，硕士研究生导师，河南省第7批重点学科中医外科学科带头人，河南中医药大学中医外科学研究所所长，中华预防医学会肛肠病预防与控制专业委员会肛瘘学组组长，吴阶平医学基金基础医学科研工程学组专家，全国中医肛肠学科名专家，中华中医药学会青年人才托举工程指导老师。刘佃温教授擅长治疗各种痔疮、肛门湿疡、顽固性便秘、排便障碍及疑难性肛肠疾病。
肛门湿疡是指发生在肛门周围的一种迟发性变态反应性皮肤疾患，因皮损总有湿烂、丘疹、渗液、瘙痒、结痂而得名，属于中医“浸淫疮”范畴。其临床表现为皮损常对称性分布，瘙痒剧烈，无传染性，可有渗出倾向，频繁复发，易成慢性等，相当于西医的湿疹。本病发病无明显年龄、性别倾向，但先天禀赋不足者易患此病，虽无明显季节性，但夏季易复发[1]。笔者通过跟师学习，系统总结了刘佃温教授治疗肛门湿疡的中医思维、辨证分型和治疗法则。
1 病因病机
刘佃温教授认为本病与先天禀赋不足、外感邪气、饮食失节及其他肛周疾病密切相关，临床所见患者也多因此而诱发。先天禀赋不足或有家族过敏史之人易罹患此病，临床也多见湿热、痰湿、阴虚体质者多发此病[2]。此外，人体正气不足，亦或邪气太盛，正气不足以抵抗邪气的侵害，临床上常见本病与风、湿、热三邪侵犯机体，郁结肌肤密切相关[3]。另外，现代人易过食肥甘厚味，亦或多食辛辣刺激等动风之物，致使脾胃功能损伤，失其健运，导致气机运行不畅，内生痰湿，郁而化热，又兼外受风邪，内外之邪搏结，风、痰、湿、热、邪气浸淫肛周皮肤所致。正如《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“浸淫疮……此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火、脾湿受风而成。”临床常见此病多继发于其他肛周疾病，如炎性外痔、肛漏、肛裂及肛周疾病手术后患者。刘佃温教授根据多年临床经验将肛周湿疡分为三性三证。三性是根据本病的病程划分，分别为急性、亚急性和慢性；三证是根据病因病机及临床表现划分，分别为湿热下注证、脾虚湿恋证及血虚风燥证。急性者以湿热为主，亚急性者多与脾虚湿恋有关，慢性者则多因病久耗伤阴血，致血虚风燥。
2 治则治法
刘佃温教授认为，针对肛门湿疡的三性三证，应选择不同的治疗方法，以清热利湿止痒为总的治疗原则，急性者以清热利湿为主，亚急性者以健脾利湿为主，慢性者以养血润肤为主。《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”[4]刘佃温教授治疗本病采用内治法与外治法相结合，尤其注重外治法的运用，临床往往取得良好的治疗效果。
2.1 内治法
(1）清利湿热，祛邪止痒刘佃温教授认为若见患者肛周在短时间内出现皮损潮红，灼热瘙痒不止，抓挠破损渗液，兼见心烦口渴、身热不扬、大便干、小便短赤甚至有异味、舌红、苔黄腻、脉滑数等，说明患者体内湿热蕴结于下焦，以致膀胱气化不利，大肠传导失司，湿热停留于肛周皮肤不能透达，结合患者舌脉之象应辨为湿热下注证。此时可用该法进行治疗，给予刘佃温教授经验方除湿止痒汤加减治疗。除湿止痒汤组成：黄芩、黄柏、萆薢、龙胆、泽泻、茯苓、薏苡仁、通草、滑石、甘草。若湿重者，可重用萆薢、泽泻、茯苓等药物以加大祛湿之功；若热重者，可重用黄连、黄芩、黄柏等药物以清热燥湿；若瘙痒难耐，可加用白鲜皮、地肤子等药物止痒。
(2）健脾利湿，补虚止痒刘佃温教授认为若见患者肛周出现皮损潮红，有丘疹，瘙痒，抓破后糜烂渗出，有时可见鳞屑，伴纳少、腹胀便溏、易疲乏无力、舌质淡胖、苔白腻、脉濡缓等，说明患者因脾气虚弱造成运化功能减弱，湿邪内生，脾喜燥恶湿，湿邪进一步影响脾的运化。因此出现上述症状，可辨为“亚急性，脾虚湿恋证”，选用除湿胃苓汤加减治疗，重用苍术、白术、茯苓、薏苡仁等药物以健脾利湿、扶正祛邪，达到事半功倍的效果。
(3）养血润肤，祛风止痒刘佃温教授认为本病急性发作后若迁延不愈或治疗不及时则易复发，后期正虚邪恋，可见患者皮损色暗及色素沉着，皮损因日久可变得粗糙肥厚，瘙痒剧烈，若伴有口干不渴、纳差、腹胀、舌淡、苔白、脉弦细等，说明疾病后期由于正邪相争日久，正气虚耗，邪气缠绵肌表不能祛除，阴血津液耗伤，不能濡养皮肤，可见上述临床症状，辨为“慢性者，血虚风燥证”，以当归饮子加减治疗，重用当归、生地黄、丹参等药物以生津养血、濡润皮肤，若瘙痒影响睡眠可加珍珠母、首乌藤、酸枣仁等药物以养血安神。
2.2 外治法
《医学源流》曰：“外科立法，最重外治。”刘佃温教授针对患者不同的临床表现，给予不同的外治方法，常用中药熏洗、溻渍及油膏涂抹等方法[5]，多用经验方除湿止痒洗剂治疗。除湿止痒洗剂组成：黄柏20g，苦参20g，蛇床子15g，百部15g，花椒12g，白矾12g，荆芥12g，防风12g，甘草片6g。水煎取1L药液，熏洗坐浴，每日两次。方解：本方以清热燥湿、祛风止痒为组方原则，方中黄柏、苦参为苦寒之品，苦可燥湿，寒可清热，共奏清热祛湿之功；蛇床子、百部、花椒、白矾止痒力较强，共用可奏止痒之功；荆芥、防风祛风止痒；甘草清热解毒，调和药性。若瘙痒较重，可加用白鲜皮、地肤子等以加强止痒之功。
3 病案举隅
(1）患者，男，32岁，以“肛门周围潮湿伴剧烈瘙痒1个月，加重2周”为主诉，于2020年7月20日就诊。患者自诉1个月前出现肛门周围潮湿、瘙痒，夜间症状加重，严重影响日常休息及生活，自行外用醋酸氟轻松乳膏、地塞米松软膏、皮炎平等药物涂抹患处，疗效不佳。现症见：肛门周围潮湿、瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉滑数，纳可，眠差，大便黏腻不爽，小便黄。肛门视诊：肛门皮肤潮红，轻度糜烂，有渗液。肛门触诊：肛门周围皮温升高，有潮湿感。西医诊断：肛周湿疹。中医诊断：肛门湿疡（湿热下注证）。中药口服处方：黄芩片12g，黄柏12g，萆薢10g，龙胆12g，泽泻9g，茯苓12g，薏苡仁9g，白鲜皮9g，地肤子9g，通草9g，滑石12g，甘草片6g。7剂，水煎，分早晚两次温服。中药外洗处方：黄柏20g，苦参20g，蛇床子15g，百部15g，花椒12g，白帆12g，荆芥12g，防风12g，白鲜皮12g，地肤子12g，甘草片6g。7剂，水煎坐浴熏洗，每日1剂，早晚各1次。
2020年7月27日复诊：患者自诉用药后症状较前明显缓解，二便正常，舌淡红，苔薄黄腻，脉濡。肛门视诊：肛门周围皮肤淡红，皮损糜烂较轻，无渗液。肛门触诊：皮温正常，仍有潮湿感。刘佃温教授认为热邪已祛，湿性缠绵，故难以祛除，遂在口服方药中加大祛湿药的用量，萆薢增至12g，泽泻增至12g，茯苓增至15g，薏苡仁增至12g,7剂续服。中药外洗方药不变，7剂续用。患者1周后痊愈，随访半年未再复发。
按语：本病患者为青壮年男性，根据肛周潮湿、剧烈瘙痒及肛周有糜烂可辨病为肛周湿疡，根据舌质红、苔黄腻、脉滑数可辨为湿热下注证。方用除湿止痒汤加减，方中黄芩、黄柏、龙胆清热燥湿，重在祛除下焦湿热；萆薢、泽泻、茯苓、薏苡仁重在祛湿；白鲜皮、地肤子祛风止痒；通草和滑石利湿通淋，使湿热之邪从小便去；甘草清热解毒，调和诸药。诸药共用，共奏清热利湿、祛风止痒之功。除湿止痒洗剂加白鲜皮、地肤子煎汤熏洗，达到清热解毒燥湿、祛风止痒的作用。复诊时患者症状明显改善，说明药物疗效尚可，此时患者热象基本祛除，因湿性缠绵，又值夏季，湿邪较重，故重用萆薢、茯苓、泽泻、薏苡仁等利水渗湿之药，外洗方药续用不变，故疗效显著。
(2）患儿，男，6个月，以“肛门周围红肿伴糜烂1周”为主诉，于2021年5月31日就诊。家人代诉患儿7d前出现腹泻症状，便中夹有奶瓣，随即肛门周围出现红肿糜烂，患儿哭闹不止，小便正常，纳差，眠差，舌质淡，苔白腻，脉濡。肛门视诊：肛门周围发红，皮损，糜烂，渗液。肛门触诊：肛门直肠周围有潮湿感。西医诊断：婴儿湿疹。中医诊断：婴儿肛周湿疡（脾虚湿恋证）。中药口服处方：白术6g，茯苓9g，泽泻3g，炒麦芽6g，土茯苓3g，鱼腥草3g，甘草片6g。3剂，每日1剂，水煎温服。中药外洗处方：黄柏12g，苍术12g，蛇床子9g，苦参6g，花椒9g，白矾9g，荆芥10g，防风10g，生地榆6g，甘草片6g。3剂，水煎湿敷患处。
2021年6月3日复诊：患儿用上方后睡眠、饮食基本正常，肛周皮损开始结痂愈合，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉实有力。嘱家长用复方紫草油涂抹患儿患处。随访1周后痊愈，至今未复发。
按语：该患儿根据肛门周围红肿伴糜烂症状，中医诊断为肛周湿疡；因便中夹有未消化奶瓣，舌质淡，苔白腻，脉濡缓，可推断由于小儿饮食不当，伤及脾胃，婴幼儿脾胃运化功能尚未健全，导致脾胃健运失调，湿邪内生，故可辨为脾虚湿恋证，治以健脾利湿止痒。中药口服方中白术、茯苓为君药，以健脾利湿；泽泻、土茯苓、鱼腥草共为臣药，以祛除湿邪，使湿邪从小便去；麦芽增强脾胃的健运功能，为佐药；甘草调和诸药，健脾利湿，为使药。全方君臣佐使分明，且患儿为婴幼儿，药物用量宜小。由于小儿皮肤娇嫩，且小儿不能说话，故将外洗剂改为煎汤后湿敷患处，且湿敷时间不宜过久，以免伤及小儿皮肤。复诊时患儿病情基本痊愈，嘱其使用复方紫草油以促进皮损愈合。
4 体会
刘佃温教授认为临床所见肛门湿疡多以脾虚为本、湿热为标，多为湿热之邪浸淫肌肤所致，多见于夏季，因夏季天气炎热潮湿易感受湿热之邪。本病多见于青壮年及嗜食辛辣和饮酒之人，因酒能生湿生热。临床还常见本病多发于肥胖臀沟较深的患者，因臀部肥厚，散湿、散热能力较差，故易造成局部皮温升高，汗液难以蒸发散热，郁于肌表，再加之肛门周围粪便的残留污染，易滋生细菌，故引起本病。针对患者的情况，除治疗外也应积极采取预防措施，嘱其每日排便后用清水清洗肛门周围，勿用肥皂水清洗，保持肛门周围清洁干燥，应穿宽松透气的棉麻衣物。忌食鱼虾、牛肉、羊肉及辛辣刺激等发物，忌食香菜、姜、韭菜、葱、芹菜、蒜等辛香之品。小儿患本病多因先天禀赋不足，脾胃健运失司，胎火湿热内郁，外感风湿热邪，两邪郁结于肌表而成；小儿易发食积，二便易发生紊乱，且小儿皮肤娇嫩易沾染邪气诱发本病。本病还多见于肛肠疾病术后患者，肛肠手术后应按时换药，及时清除分泌物，保持创面洁净，防止污染，减少因术后护理不当引发本病[6]。刘佃温教授常强调治疗本病应内治与外治相联合，辨证论治，防治结合，方能取得满意的疗效。
来源：中国民间疗法 作者：张申 刘思琦 凡会霞 杨会举 刘佃温
河南中医药大学 河南中医药大学第三附属医院
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