|
1 病案介绍 患儿，女，6 岁，2016 年 10 月 19 日初诊。患 儿因感冒后心悸、气短、咳嗽、自汗、活动后加 重两月余就诊。时有痰多白色，手心热。纳差， 便约不畅，夜尿频 2 或 3 次。北京儿童医院、安贞 医院诊为病毒性心肌炎，多次心电图及 Hoter 示: 二度Ⅰ型房室传导阻滞。舌质嫩，苔白腻，脉细 寸弱。辨证属气阴两虚、血瘀络阻; 治以益气复 脉、养阴通络、升陷祛瘀; 处方以炙甘草汤合升 陷祛瘀汤加减，方药组成: 炙甘草 15 g，火麻仁 10 g，生地黄 10 g，鲜地黄 10 g，桂枝 10 g，生姜 10 g，大枣15 g，阿胶6 g，太子参10 g，麦冬10 g， 五味子8 g，黄芪 15 g，柴胡 8 g，桔梗 10 g，山萸 肉 10 g，三棱 8 g，莪术 10 g，知母 10 g，蒲公英 15 g，白术30 g。14 剂，加黄酒50 mL 浸泡，水煎 服，每日 1 剂，早晚分服。 2016 年 11 月 7 日二诊: 服药 2 周后，患儿食 欲显增，心悸、自汗、手心热改善，咳嗽、痰多、 便约不畅、夜尿频、舌象脉象仍如前。上方合二 陈汤加减以加强燥湿化痰治疗。 2016 年 11 月 24 日 三 诊: 服 药 2 周 后， Hoter 示: 二度Ⅰ型房室传导阻滞消失，P- Ｒ 间 期仍延长。心悸无，自汗、手心热、咳嗽、痰 多、便约不畅、夜尿频明显减轻。舌质红，苔 薄腻，脉细弦。效不更方，继以上方合消瘰丸 加减巩固。 2016 年 12 月 8 日四诊: 服药 2 周后，患儿诸 症皆无，便渐畅。舌质嫩红，苔薄腻渐化，脉细 弦。继以上方加味巩固治疗。 2017 年 1 月 24 日五诊: 诸症皆无，便畅。舌 质嫩红，苔薄腻渐化，脉细弦。Hoter 示: 窦性心 律。继以上方加味巩固治疗。 2 讨论 病毒性心肌炎、房室传导阻滞在中医学中皆 可归属于 “心痹 ”“心悸 ” “怔忡”范畴。心痹为 风寒湿邪复感、内舍于心。炙甘草汤出自张仲景 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中 “伤寒， 脉结代，心动悸，炙甘草汤主之” 。此处 “伤寒” ， 应注意有外感寒邪之病因，内有阴阳两虚、心失 所养之心悸。本例 “感冒”病因正应此说 。 《素 问·举痛论》云 : “惊则心无所倚，神无所归，虑 无所定，故气乱矣。 ”张仲景在 《金匮要略》和 《伤寒论》中有 “心动悸” “心下悸” “心中悸” “惊悸”等称谓。虞抟在 《医学正传·惊悸怔忡健 忘证》中言 : “怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安 静，无时而作者是也; 惊悸者，蓦然而跳跃惊动， 而有欲厥之状，有时而作者是也。 ” 本例患儿感冒后心悸、气短、咳嗽、自汗， 伴痰多白色、手心热、纳差、便约不畅、夜尿频， 舌质嫩，苔白腻，脉细寸弱。故综合辨证为气阴 两虚、血瘀络阻，法当以益气复脉、养阴通络、 升陷祛瘀，初诊处方以炙甘草汤合生脉散合升陷 祛瘀汤加减。炙甘草汤合生脉散合升陷祛瘀汤可 滋心阴、养心血、益心气、温心阳、补肺气、养 肺阴以使气血充足、阴阳调和，升阳举陷以使胸 中气血通行。服药 2 周后食欲显增，心悸、自汗、 手心热改善，而咳嗽、痰多、便约不畅、夜尿频 仍旧。效不更方，故二诊时原方加二陈汤加减以 加强燥湿化痰等治疗，病情得以明显缓解，二度 Ⅰ型房室传导阻滞消失，但一度房室传导阻滞仍 存在( P- Ｒ 间期延长) 。三诊后，原方再加消瘰丸 加减，病情得以彻底缓解，直至五诊时房室传导 阻滞完全消失转为窦性心律。方中炙甘草、党参、 大枣补益中气、化生气血而为血脉之源，生地黄、 鲜地黄、麦冬、阿胶、麻仁补益心血、养阴通脉 道，桂枝通阳气而利血脉，故本方又名 “复脉 汤” 。但该方祛瘀通络、益气升陷稍显不足，故合 升陷祛瘀汤 ［1 ］ 。升陷祛瘀汤是史载祥教授经验用 方，由张锡纯 《医学衷中参西录》升陷汤加味而 来，方由柴胡、升麻、桔梗、黄芪、知母、党参、 山萸肉、三棱、莪术、益母草十味药组成，适用 于大气下陷之血瘀证。张锡纯云方中黄芪补气升 气，其性稍热，故以知母之凉润以济之; 柴胡为 少阳之药，能引大气之陷者自左上升; 升麻为阳 明之药，能引大气之陷者自右上升; 桔梗为药中 之舟楫，能载诸药之力上达胸中; 党参能培气之 本，山萸肉能防气之涣。朱良春认为益母草具有 活血、利水之双重作用，对于水、血同病或血瘀 水阻，堪称对之佳品 ［2 ］ 。于上述补气升陷药中， 加入三棱、莪术，破血逐瘀，祛瘕消癥。张锡纯 称三棱、莪术性近平和，能治心腹疼痛等血凝气 滞之证，若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能 愈，必以补药佐之，方能久服无弊。故方中黄芪、 党参、三棱、莪术合用，正如张锡纯所言: 补破 之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦 较速。于大队补益药中佐以蒲公英清热解毒，取 《灵枢·痈疽 》 “营卫稽留于经脉之中，则血泣而 不行，不行则卫气从之而不通，雍遏而不得行， 故热”之意。另患者自汗乏力，加五味子以酸敛， 合方中已有太子参、麦冬取 “生脉散” ，强化气阴 兼顾。 病毒性心肌炎合并心律失常临床并不少见， 现代医学无有效治疗手段，预后不甚乐观。本例 系纯中药治疗，临床症状消失，心律失常恢复正 常，此间未使用任何抗病毒、抗心律失常药物， 是在宗 “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之” 经典理论基础上结合现代认识，伍以 “升陷祛瘀” 等治法，疾病向愈。 参考文献 ［ 1］ 李春岩， 史载祥． 心血管疾病气陷血瘀病机探讨［ J］ ． 中医杂志， 2014， 55( 20) : 1715- 1718． ［ 2］ 何绍奇． 朱良春用药经验集［ M］ ． 湖南: 湖南科学技术 出版社， 2016: 119． 作者简介: 陈辉，男，46 岁，硕士，副主任 医师。研究方向: ICU 重症疑难病的中西医结合 治疗。 来源：北京中医药 作者：陈辉 史载祥 |
