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笔者治病毒性心肌炎喜用小柴胡汤，原因有二：其一，小柴胡汤是和解少阳、扶正达邪的名方，少阳是表里间之枢机，往往也是逐邪外出的枢纽，该方疏通中、上焦气机的作用也是历代医家所公认的；其二，笔者多年临证体会到，运用小柴胡汤治多种病毒感染类疾病，只要辨证准确，加减得宜，疗效比较可靠。 很多病毒感染都可引发心肌炎，其中尤以肠道病毒（特别是柯萨奇B组病毒）为常见。多发于儿童及青壮年。病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大。约半数患者发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热，咽痛，困乏，胃肠炎症等；然后出现心悸、胸闷、胸痛、头晕、气短、浮肿等，甚至心力衰竭或猝死。心律失常及心电图异常，血清肌钙蛋白、心肌肌酸激酶增高，血沉加快，C反应蛋白增加等有助于本病的诊断。在传统中医文献中还没有完全与本病相应的单个病证，可根据本病的临床表现的不同，分别在中医的外感热病、胸痹、怔忡及虚劳等病证中，寻求辨治方药。现国家标准《中医临床诊疗术语》中将本病概之为“心瘅”。 分型辨治 以中医理法来分析病毒性心肌炎的主要临床表现，其病因病机当为正虚卫外不固，邪毒内侵心包，即正虚邪侵，心包瘀损。这里正虚，主要指心肺气虚。心主血脉，气为血帅，肺主卫外，肺朝百脉。故心肺气虚，则卫外不固，血脉不畅；邪毒外袭，内侵心包，酿生痰瘀，而致心神失养不宁，心脉瘀滞不畅，甚至于心气爆脱。因此，扶正祛邪，解毒活血，当是中医临床辨治本病的主要法则。临床中可分3型进行辨证论治。 邪毒外侵型 临床表现：胸闷或痛，心烦心悸，倦怠乏力，多兼有恶寒发热，或寒热往来，或头身疼痛，或鼻塞咽痛等外感症候，舌尖红、苔薄黄，脉弦或数。 治法：和解少阳，扶正祛邪。 方药：小柴胡汤加减：柴胡15克，半夏10克，黄芩15克，党参12克，瓜蒌18克，丹参15克，蒲公英30克，甘草8克。 方解：方中主以柴胡、黄芩、蒲公英，和解少阳，清解邪毒；辅以党参、甘草，益气扶正以祛邪；半夏、瓜蒌祛痰宽胸，丹参活血宁心，共为佐使。 临床加减：畏寒指凉，加桂枝、生姜、大枣；头身疼痛，加羌活、秦艽、独活等；四肢发热，触之肌肤灼热者，属郁火不散，去丹参、瓜蒌，选加升麻、葛根、防风、赤芍等；恶心呕吐者，选加藿香、砂仁、竹茹、苏叶等；胸痛胁痛，选加枳壳、郁金、川芎等；咽喉肿痛，选加板蓝根、蒲公英、银花、桔梗等；咳嗽或喘息痰多，选加前胡、苏叶、杏仁、贝母、茯苓、葶苈子等；气血亏虚，加黄芪、当归；气阴两虚，加麦门冬、五味子；失眠多梦，怔忡惊恐，选加酸枣仁、茯神、珍珠母、龙齿等；心律失常，选加苦参、生地、酸枣仁、太子参等。 气血亏损型 临床表现：心悸怔忡，头晕困倦，胸闷气短，或自汗恶风，或低热缠绵，或形寒怕冷、面色白光白，舌淡红，苔白，脉细无力或结代。 治法：补中益气，养血通脉。 方药：李东垣黄芪人参汤加减：黄芪15～30克，党参15克，白术10克，当归各10克，丹参15克，陈皮10克，麦冬15克，五味子6克，升麻6～12克，黄芩12克，桂枝6～12克，炙甘草8克。 方解：方中主以黄芪、党参、白术、炙甘草，益气补中；辅以当归、丹参，养血化瘀；麦冬、五味子，滋阴宁心；佐以陈皮行气宽中，黄芩、升麻清热解毒，且升麻可助参、芪益气升清；桂枝辛温，配甘草补心阳而定心悸，配当归、丹参则温通血脉而治胸痹。 临床加减：兼痰饮而眩晕者，去丹参、升麻，加法夏、天麻、泽泻；兼水饮凌心而心悸甚者，去丹参、升麻，加茯苓、牡蛎；自汗恶风者，加白芍、防风，阳虚甚者更加附子、生姜；若暑天湿热困脾伤气者，去桂枝、黄芩，选加苍术、黄柏、葛根、泽泻等；余可参考前方加减法。 此外，若心律失常显著者，可用炙甘草汤（炙甘草、生姜、党参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、火麻仁、大枣）酌加丹参、苦参、黄芪等。 心血瘀阻型 临床表现：胸痛，心悸，或胸闷有紧缩感，或午后发热，或夜间胸闷痛加剧，或情绪郁闷不舒，唇舌紫暗，脉细涩或结代。 治法：活血化瘀，行气解郁。 方药：血府逐瘀汤加减：柴胡12克，枳壳10克，赤芍12克，川芎10克，当归15克，生地18克，桃仁10克，红花10克，蒲公英30克，全瓜蒌24克，郁金10克，甘草8克。 方解：方中主以桃红四物汤，养血活血、化瘀通络；辅以柴胡、枳壳、郁金，行气、疏肝、解郁；佐以蒲公英清热解毒，瓜蒌化痰散结；使以甘草调和诸药。 临床加减：可参考上述2型的加减法。 验案举隅 石某，男，11岁，怀化市人。2011年8月10日初诊。 患者主诉胸闷胸痛，心悸气短半年，加重1月余。 患者于2011年年春节后因重感冒、发烧、咳嗽、扁桃体肿大，经住院治疗，上述症状好转，但仍持续胸闷痛不适，心悸气短，困倦乏力，经某省级专科医院诊查为“病毒性心肌炎”。从所带来的检验报告单可见：窦性心律不齐，血沉60，心肌酶系列指标多数均增高。患者现胸闷、胸痛、心悸，以夜间尤为明显，伴有气短乏力，动则汗出，口苦咽干，微咳吐黄痰，睡眠欠安，大便干微结，体态微胖，面白颧淡红，唇色暗红，舌淡紫苔薄白干，脉细数。 辨证：瘀痰结胸，心神不宁，气阴不足，郁热未清。 治法：活血化瘀，清解痰热，兼补气阴。 方药：柴胡10克，枳壳8克，川芎6克，生地黄15克，当归10克，赤芍10克，红花6克，桃仁8克，桔梗5克，郁金6克，瓜蒌皮12克，黄芩10克，苦参12克，党参10克，麦冬10克，酸枣仁15克，甘草6克。14剂。 二诊（2011年8月27日）：自觉胸闷痛有所减轻。但仍心悸不安，时发寒热及食后干呕，口苦咽干，喜叹长气，大便稀溏，日一次。查心电图：1.频发早搏，2.T波异常。舌淡紫苔淡黄而干，脉细数。 治宜和解少阳，解毒活血，扶正祛邪。拟小柴胡汤合血府逐瘀汤加减。 处方：柴胡10克，黄芩12克，法半夏6克，党参10克，麦冬15克，丹参15克，酸枣仁15克，枳壳6克，川芎10克，生地黄12克，红花5克，苦参15克，蒲公英20克，太子参10克，甘草6克。14剂。 三诊（2011年9月10日）：胸闷痛已愈，寒热症已消除，心悸已不明显，夜寐易醒梦多，舌质淡紫苔薄白，脉细数。效不更方，续予原方加减。 处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏6克，黄芪20克，丹参15克，党参12克，生地黄20克，麦冬12克，酸枣仁15克，苦参12克，红花6克，蒲公英20克，龙齿15克，炙甘草5克，生牡蛎15克。14剂。 四诊（ 2011年9月24日）胸痛、心悸等症均未再发，夜寐安，因昨夜受凉，头痛恶寒，鼻塞多涕，手心发热。拟予前治本病“邪毒内侵”的基本方去瓜蒌，加羌活、辛夷等。 五诊（2011年10月8日）：因患者胸痛、心悸诸症均消除多日，并已开始上学读书，由其母亲前来代诊求方。据诉：患儿仍喜叹长气，容易疲倦，动则汗出，染衣色黄，二便、食欲均可。拟以益气扶正为主，兼清余邪为辅。 处方：黄芪15克，白术10克，党参12克，麦冬12克，五味子6克，当归10克，防风6克，仙鹤草15克，陈皮5克，柴胡5克，蒲公英18克，黄芩10克，炙甘草5克。 因上方服后，患儿及家属都感觉很好，其间仅随证稍事加减，先后服用26剂后，于11月4日在省儿童医院做复查，心电图已基本正常，查心肌酶，其乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均属正常。患儿发育正常，面色红润，神态活跃，已返校融入正常的学习生活一个月，未见异常或不适。续与五诊方加减7剂，以资巩固。 按 病毒性心肌炎多属“正虚邪结”病证。本例患儿初诊时，以胸闷胸痛为主症，辨证以“瘀痰结胸”为主要病机，故以活血化瘀、祛痰宽胸为主治之；待气机疏通，胸痛缓解后，根据辨证，则以和解少阳、解毒活血为主，兼补气阴，以疏解病毒，通畅心脉，祛邪扶正；待病情明显缓解后，再继之以扶正为主，祛邪为辅的治法，以达到痊愈之目的。 笔者治疗病毒性心肌炎喜用小柴胡汤加减，出于两点考虑：其一，小柴胡汤是和解少阳、扶正达邪的名方，少阳是表里间之枢机，往往也是逐邪外出的枢纽，该方疏通中、上焦气机的作用也是历代医家所公认的；其二，笔者在多年的临床经验中体会到，运用小柴胡汤治疗多种病毒感染类疾病，只要辨证准确，加减得宜，疗效比较可靠。 |
