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冉某，男，66岁，2023年1月27日初诊。主诉：头颤摇动8年余。患者自诉8年前无明显诱因出现头部不自觉颤抖、摇动，他人提醒后可自行停止，自身无法觉察。不伴有肢体震颤。颞部血管凸起如蚯蚓状。大便每日1次，质干，小便调。纳一般，眠可。舌红，舌前有凹陷，中有裂纹，花剥苔，苔白腻，舌下络脉怒张青紫。脉弦涩。既往史：高血压病史多年，血压控制不佳；脑梗死病史。
诊断：颤证（肝风内动、筋脉失养）。
治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。
处方用镇肝熄风汤加减：怀牛膝15g，煅赭石30g（先煎），生龙骨、生牡蛎、龟甲各15g（先煎），生白芍15g，玄参15g，天冬15g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，炙甘草5g，独活15g，肉桂6g，当归10g，生地黄15g，益母草15g，天麻10g，钩藤15g（后下）。7剂，每日1剂，水煎服。
2月21日二诊：病史同前，服用上方后头部颤动频率较前减少，纳一般，寐可，二便调，血压控制不佳。舌同前，因远程无法脉诊。上方加全蝎2g（研粉冲服）。7剂，煎服法同上。
2月28日三诊：病史同前，病情稳定，现头部颤动频率较前减少，纳寐可，二便调，血压仍控制不佳。舌同前，因远程无法脉诊。治以利湿化瘀、补益肝肾。处方用天麻钩藤饮合五苓散加减：鬼针草30g，天麻15g，钩藤30g（后下），石决明20g（先煎），栀子9g，黄芩9g，生杜仲9g，益母草9g，桑寄生10g，川牛膝12g，制何首乌15g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻15g，生白术30g，肉桂10g，炙甘草6g，丹参15g，石菖蒲10g，川芎10g，全蝎2g（研粉冲服）。7剂，煎服法同上。
3月11日四诊：病史同前，病情稳定，纳寐可，二便调，血压可。舌同前，因远程无法脉诊。守三诊方，7剂，煎服法同上。
3月23日五诊：病史同前，病情稳定。治以利湿化瘀、培元熄风。守三诊方加酒黄精20g、豨莶草20g、仙鹤草50g、龟甲胶10g。12剂，熬膏服，以适量蜂蜜、饴糖为辅料。每次20g，每日2次，早晚温水冲服，约可用35天。
5月20日六诊：病史同前，服用膏方后头部颤动明显减轻，现在血压稳定，食欲大开，食量增加，精神状态转佳，二便调。舌淡红，苔薄白，舌前有凹陷，中有裂纹，舌下络脉稍青紫。守五诊方加煅赭石30g（先煎）、三七粉10g、全蝎1.5g。12剂，熬膏服。辅料用蜂蜜、饴糖，收膏时加入三七粉。每日2次，每次20g，早晚温水冲服，约可用38天。
随访至今，头部无明显颤动，饮食转佳，眠可，精神状态饱满，二便调。
按颤证是指风气内动、筋脉失养引起头部或肢体颤抖、摇动为主要表现的一种脑系病证。本例以头部颤抖摇动为典型特征，病程迁延日久，病位在脑，病机根源在于肝肾亏虚。《素问·灵兰秘典论》谓：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾主骨生髓通于脑，肾精不足，则脑室亏空，阴不制阳，阳亢化风，而生动摇震颤。元气禀受于先天肾精，赖后天脾胃之充养，与脾、肾密切相关，患者现肾精亏虚，纳运不佳，导致元气渐损。元气亏虚则气机不利，津血运行不畅，以生痰湿瘀血等实邪。同时痰湿瘀血阻滞脑窍、经隧，亦会导致灵机不出、筋脉失养，加重颤证。
本例患者有风、湿、瘀、虚四个特点：头颤为虚风内动，苔白腻为痰湿不化，舌下络脉怒张青紫、脉弦涩为瘀滞络脉，舌红、舌前有凹陷、中有裂纹、花剥苔为气阴两虚。故前以镇肝熄风、滋阴潜阳为治疗大法，方选镇肝熄风汤加减；后以利湿化瘀、培元熄风为主要治法，方选天麻钩藤饮合五苓散，酌加化瘀通络之药，行膏方缓治。（张磊 湖北中医药大学）
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