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无精子症无疑为男性不育问题中的疑难性疾病，其原因复杂且多样，腮腺炎并发睾丸炎导致的无精子症在临床中较为典型，临床表现往往仅为睾丸不同程度萎缩，一般无其他明显不适，传统中医四诊辨证有一定困难，而西医采取的激素类药物副作用较大，营养疗法效果不确切，辅助生殖技术费用高昂且具有潜在的遗传学风险，治疗起来颇为棘手。
流行性腮腺炎（EM）是全球性流行的疾病，原发感染多为15岁以下儿童，以5～9岁儿童发病率最高，常集中暴发流行。腮腺炎病毒可累及睾丸，导致流行性腮腺炎性睾丸炎（EMO），是男性EM患者最常见的一类并发症，急性期可引起睾丸疼痛肿大，该年龄段男性患者血睾屏障尚未完全建立，腮腺炎病毒侵袭睾丸，恢复期出现曲细精管、生精细胞丢失，间质淋巴细胞浸润，并发生纤维化和玻璃样变，睾丸萎缩、硬度下降、生精功能障碍等情况。EMO成为临床上非梗阻性无精子症（NOA）患者的一大病因，临床上腮腺炎并发无精子症患者多因不育而求医，但此时距离腮腺炎发病已久，睾丸损害已经造成，治疗手段比较有限。
本病除了睾丸体积萎缩外多无明显临床症状，中医多以先天不足为病因，以补肾填精为治法，效果不甚理想。笔者师从第三批全国优秀中医临床人才、河北省中医院主任医师李波，将现代病理与中医理论相结合，采用微观辨证的方法，认为此类无精子症的基本病机为热毒已去，瘟毒内恋，耗伤阴精，脉络瘀阻，生精障碍，治疗当以养阴透邪，补肾通络为大法。兹将以养阴通络法治疗腮腺炎并发无精子症经验并附验案一则整理如下。
病因病机
感受瘟毒，循经至睾
中医称之为“痄腮引睾”。腮腺炎属中医“痄腮”范畴，《诸病源候论》认为腮腺炎为“风热毒气客于咽喉、颌颊之间，与气血相搏，结聚肿痛”。《疮疡经验全书·痄腮毒》记载：“此毒受在牙根耳聤，通于肝肾，气血不通，壅滞颊腮，此是风温病。”说明其病因为外感瘟毒、壅遏少阳，而少阳与厥阴互为表里，经脉衔接，气血相连，热毒内陷厥阴，循经下迫于阴器，故发为睾丸肿痛。如《冷庐医话·杂病》：“痄腮之症，肿痛将退，睾丸忽胀，乃邪毒内陷，传入厥阴脉络，睾丸肿痛。盖耳后乃少阳胆经部位，肝胆相为表里，少阳感受风热，移于肝经也。”
瘟毒内恋，耗伤阴精
《温病条辨》记载：“热病未有不耗阴者。”热毒已去，痄腮自愈，然而瘟毒之邪内恋睾丸，容易耗伤阴精，阴液枯竭则形体枯萎，而致睾丸萎缩，生殖机能受损。随着精子发生的进行，血睾屏障也随之建立，可以有效地将青春期后的生殖细胞与免疫系统隔离。《素问·上古天真论篇》云：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合，故能有子。”综合历代医家之言认为，“天癸”是影响人体生长、发育与生殖的阴精物质。因此“天癸”未得到血睾屏障的保护，导致真阴耗伤、生殖机能受损，同时也是瘟毒耗伤“天癸”的体现。
脉络瘀阻，生精障碍
临床上腮腺炎并发无精子症患者多因不育而就诊，求医之人大多患病已久，外表症状消失，但睾丸损伤犹在，因无明显不适，患者病久而不自知。中医学认为“久病必瘀”“病久入络”。同时，睾丸病理提示睾丸曲细精管上皮萎缩，基底膜肥厚，坏死的生精上皮瘀积于管腔之内，坏死组织既为病理产物，又是致病因素，影响正常组织的生理功能，使得正常生精上皮的生精能力也受到影响，最终发为生精障碍。此为生精小管瘀阻，存在脉络瘀阻之证。
治疗方法
以养阴透热，补肾通络为法
痄腮之邪，此为热毒，起于少阳，传于厥阴，发病之时，腮腺肿痛，身热口渴，睾丸红肿疼痛。求医之时，热毒虽已远去，而瘟毒内恋入里，治病求本，需探其本源，寻其来路，清利肝胆郁热为先。瘟毒之邪内恋睾丸，耗伤阴精。生精细胞，阴未竭则生，阴竭则亡。吴鞠通认为“其耗之未尽则生，耗之尽则阳无以恋，必气绝而死”，主张“温热始终以救阴液为主”。疾病发展过程中，“瘀毒”既是病理产物，同时又是致病因素，“久病必瘀、久病入络”，故祛瘀通络之法必贯穿始终。纵观历代医家，“肾主生殖”为治疗男性不育症的核心法则，故补肾通络需相辅相成。
青蒿鳖甲汤为底
青蒿鳖甲汤为清代著名温病学家吴鞠通养阴透热的代表方剂，温病后期，邪伏阴分证，以此方为底，养阴与透邪并行，有先入后出之妙。择青蒿、黄芩之类清透少阳，金银花、连翘、桑叶之品轻清宣透，畅达气机。取鳖甲、麦冬、玄参、生地黄之类以救阴清热，滋养阴液，宣透邪热。添菟丝子、桑葚、桑螵蛸滋补肾精。善用水蛭、僵蚕、土鳖虫等极具走窜之力的虫类药，逐瘀通络，使管腔通畅。
重视辅助检查
治疗过程中应重视促卵泡生成素（FSH）的变化，其可以在一定程度上反映睾丸损伤程度，可作为验证临床疗效的依据。同时，精子发生周期近3个月，治疗此类疾病应当鼓励患者坚持至少1个疗程，方见显效。
验案举隅
张某，男，29岁，2022年8月7日初诊。因发现无精子症2年而就诊，患者婚后未避孕1年不育，曾先后就诊于3家医院，3次精液分析均提示无精子症，离心后未发现精子，精液量及液化时间未见明显异常。性激素：促卵泡生成素（FSH）21.56mIU/mL，睾酮（T）2.69ng/mL，余在正常范围内。彩超：双侧精索静脉未见明显异常，双侧睾丸约8mL。染色体核型分析：46XY、AZF基因存在。睾丸病理提示曲细精管界膜增厚，生精细胞减少。配偶检查各项指标均在正常值范围内。当地医院建议辅助生殖技术或供精，患者拒绝，经人介绍，前来就诊。刻诊：患者于12岁时感染腮腺炎并发睾丸炎，经治疗已痊愈。平素健康状况良好，纳可，寐安，二便基本正常，无明显不适；舌质暗，舌尖边红，苔薄白，脉细数。无其他疾病史和家族史。查体：阴茎成人型，阴囊潮湿，睾丸萎小，质韧，弹性差，附睾及精索静脉未见异常。
西医诊断：无精子症。
中医诊断：无精病（瘟毒伤阴、瘀阻精窍证）。
治法：养阴透热，补肾通络。
处方：青蒿10g，黄芩10g，桑叶10g，醋鳖甲15g（先煎），知母15g，生地黄10g，玄参15g，麦冬15g，金银花15g，连翘10g，菟丝子15g，桑葚15g，桑螵蛸9g，土鳖虫9g，水蛭3g。14剂，日1剂，分早晚两次温服。嘱其适量运动，内裤宽松，清淡饮食，规律作息。
8月21日二诊：患者诉大便偏稀，自觉睾丸发胀感，无其他明显不适。予上方加山药15g。继服2周。
三诊：患者自诉大便基本正常，精液分析提示精液量2.3mL，液化20min，离心后未见精子。上方加全蝎2g，继服30剂。
1个月后复诊，精液分析：精液量3.1mL，液化20min，涂片可见4条不动精子，性激素五项示：FSH20.57mIU/mL，T2.91ng/mL，余正常；上方加女贞子15g、沙苑子15g。继服30剂。
1个月后再诊，精液分析：精液量3.6mL，液化20min，浓度5.5×10^6个/mL，精子总数1980万，精子活率(PR+NP)11%，前向运动率（PR)8%，正常形态率1%。性激素五项示：FSH18.51mIU/mL，T2.96ng/mL，余正常；建议患者口服中药的同时考虑辅助生殖技术。
半年后患者微信告喜，配偶已孕。
按该患者多次精液分析提示无精子症，FSH升高，睾丸病理提示睾丸损伤，结合其睾丸体积萎小且有腮腺炎病史，诊断为腮腺炎并发睾丸炎造成的无精子症。患者虽无明显不适，腮腺炎病史及病理检查结合舌脉，微观辨证，符合瘟毒伤阴、瘀阻精窍之证，法当养阴透热，补肾通络。治疗过程中，患者虽无明显症状，FSH缓慢降低，睾丸发胀感，提示睾丸损伤在逐步修复，效不更方，连服1个生精周期以见效。此外，此类患者治疗时间较长，治愈率极低，建议收效之时尽早采用现代辅助生殖技术满足患者就诊需求。（王广建 毕晓涛 河北省中医院 王杰鹏 河北中医药大学）
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