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高社光为河北省首届名中医, 首批全国优秀中医临床人才、优秀学员, 全国第四、五、六批老中医药学术经验继承工作指导老师, 享受国务院政府特贴专家, 从事内科教学临床科研多年, 擅长内科疑难杂病的诊治, 尤其对脑病有着丰富的治疗经验, 疗效显著。笔者有幸随高老师临诊, 受益匪浅, 现将高老师从中医审因论治颤证经验介绍如下。
审因
高老师认为, 颤证的病因分为内因和外因。内因主要是先天体质禀赋异常, 是致病因素作用于机体后决定颤证发生的内在因素, 同时也决定其病理演变的过程。六淫情志、饮食不节、痰浊血瘀均为本病的外因, 其较常见的病理因素为风、火、痰、瘀, 诸多外因影响内因, 内因诱导外因, 内外相互联系, 终致病颤, 具体致病因素论述如下。
1.体质颤证与体质存在着密不可分的联系, 对于体质最早的记载见于《黄帝内经》, 曰:“人者, 质壮, 秋冬夺所用”, 其“质”就是今天所说的体质, 体质本为先天父母之禀赋, 受后天诸多因素的影响, 在人类生长壮老的过程中形成一种相对的稳定状态, 而这种状态导致人类对某种疾病的倾向性。王琦[1]教授提出的人类健康状态和患病状态存在于不同的正常体质以及偏颇体质的观点为我们的认识提供了现实理论依据。高老师认为, 颤证患者禀受父母先天之精后, 并非是单纯的疾病遗传因素, 而是在特定的六淫外感、情志过极以及饮食不节的影响下激发机体的内在因素发病, 即便未发病或疾病初期, 诸多因素继续发展终致痰浊和瘀血参与, 相互交结, 颤证发作, 缠绵难愈。
2.年老体虚明代孙一奎《医旨绪余》载:“此病壮年鲜有, 中年以后乃有之, 老年尤多。夫老年阴血不足, 少水不能灭盛火, 极为难治”[2]。由此可见, 颤证多发生在老年, 因先天禀赋有异, 精气暗衰, 肾精虚损, 其肾与脾相互资生, 致脾精不充, 脾气虚弱, 再有脾肾相互促进之功, 致肾气虚亏, 得两脏精虚, 还有“肝肾同源”, 如肾精亏损即致肝血不足, 而在《素问·阴阳应象大论篇》中载“肝主筋”, 《素问·至真要大论篇》载:“诸风掉眩, 皆属于肝”, 因此肝血不足, 筋脉失养, 故发颤证;或罹患沉疴, 服药不当或长期服药, 药邪损伤脾胃, 脾胃为后天气血生化之源, 脾胃受邪则气血生化不足, 气血亏虚则筋脉失养而发颤证, 高老师指出在《素问·经脉别论篇》中载:“食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋”, 《济阳纲目·痫证·论颤振》曰:“若妇人产后颤振, 乃气血亏损, 虚火益盛而生风也, 切不可以风论, 必当大补, 斯无误矣”[3]。更加证实了体质虚弱者致颤的原因。
3.六淫情志六淫、情志一般不会致病, 只有在特定条件下或超出人体的适应能力后即可致病;高老师结合前贤经典认为, 当机体禀赋特异和 (或) 年老体虚, 导致表邪深入, 善走筋脉, 筋脉损伤, 颤证发生或加重。早在《中藏经·论筋痹第三十七》中曰:“行步奔急, 淫邪伤肝, 肝失其气, 因而寒热所客, 久而不去, 流入筋会, 则使人筋急而不能行步舒缓也”。清代张璐《张氏医通》曰:“经云:寒气客于皮肤, 阴气盛, 阳气虚, 故为振寒寒慄……慄则阳气不复, 故为颤”[4], 明确记述了六淫致颤的病变。《济阳纲目·痫证·治颤振方》曰:“惊恐相乘, 肝胆受邪, 使上气不守正位, 致头招摇, 手足颤掉, 渐成目昏”[3]。高老师认为, 情志所致百病, 但终患颤证者, 因其特殊禀赋, 加之郁怒忧思太过, 肝气郁结, 郁结化火生风, 和 (或) 脾失建运, 气血生化不足, 筋脉失养, 风邪扰动而致颤振。故情志因素与本病有一定的联系。
4.饮食不节饮食与颤证的关系早在《素问·生气通天论篇》有载:“阴之所生, 本在五味, 阴之五宫, 伤在五味。是故味过于酸, 肝气以津, 脾气乃绝……味过于辛, 筋脉沮弛, 精神乃央”。《素问·宣明五脏论篇》曰:“五味所禁, 辛走气, 气病无多食辛, 咸走血, 血病无多食咸, 苦走骨, 骨病无多食苦, 甘走肉, 肉病无多食甘, 酸走筋, 筋病无多食酸, 是谓五禁, 无令多食”。由此可见, 饮食之辛和酸皆损筋脉, 高老师认为五味伤及五脏, 五脏受损, 病及五体, 在特定体质内环境下使筋脉受损故引动颤振。
5.痰浊血瘀痰由湿化, 而湿的来源由素体肥胖, 和 (或) 过食肥甘等诸多原因损伤脾胃, 从而导致水谷津液不能正常施布, 水湿积聚, 不得宣行, 聚成痰浊, 痰浊为害广泛, 内侵脏腑, 外犯皮肉筋骨, 上及巅顶, 下至涌泉, 多随气机升降而行, 亦可与风、火、热、瘀血相兼致病, 《医学原理》曰:“有因痰火塞窒经隧, 以致津血不荣者”[5], 说明痰热阻滞, 可致气血运行不畅, 而引发颤振。《医旨绪余》曰:“夫老年阴血不足, 少水不能灭盛火, 极为难治……作木火兼痰而治, 得效”[2]。久病久卧则更易引起血流瘀滞, 瘀血内生, 又致全身或局部气血循行障碍, 筋脉失其濡润, 各种临床表现加重, 而且瘀血内阻可引起水停、风动、气耗、化热诸变, 或兼挟共同作用于机体, 使颤证长时间顽固难愈。高老师认为痰瘀内停日久, 浊邪久留于内, 缠绵不解, 化为死血、顽痰, 阻滞脑窍、经脉, 筋骨失控, 发为本病, 从而形成痰浊、血瘀、体虚的恶性病理循环, 可见, 痰瘀是颤证证候中常见的病理现象, 也是加重病情的基本环节。
论治
结合颤证的致病因素, 进行审因辨证辨体, 进行整体综合分析, 再对其进行论治, 从而达到防颤治颤的目标, 最终使机体恢复到理想的平衡状态, 详述如下。
1.新病:祛风, 清火, 调志病之初, 多为六淫侵袭, 情志失调, 两者均可致颤证, 高老师认为, 颤证之本在脑, 其六淫致病多见于风、火 (热) 邪, 亦可相兼致颤, 而情志之中郁怒、思虑较为常见, 其致病即可单独致颤又可相兼为患。 (1) 从风邪论治:治以祛风平颤法, 方选牵正散加味, 药用白附子、白僵蚕、全蝎、防风、连翘、蝉蜕等。 (2) 从火 (热) 邪论治:治以清火息风法, 方选羚角钩藤汤加味, 药用羚羊角、双藤、霜桑叶、杭菊、川贝母、竹茹、茯神、甘草等。 (3) 从郁怒论治:治以息怒舒颤法, 方选镇肝熄风汤加味, 药用牛膝、生赭石、牡蛎、龟板、川楝子、茵陈、生麦芽等。 (4) 从思虑论治:治以解虑除颤法, 方选实脾散加味, 药用厚朴、白术、木香、合欢花、草果仁、大腹子、附子等。
2.久病:调整脏腑, 平衡阴阳病久病情复杂, 高老师指出, 颤证病位在筋脉, 但与五脏关系密切, 《张氏医通》曰:“肾虚而行步振掉者”[4], 《中医辞典》曰:“肺劳, 饮食减少, 气虚无力, 手足颤掉”, 《素问·痿论篇》曰:“肝主身之筋膜……肝气热, 则胆泄口苦筋膜干, 筋膜干则筋急而挛”, 《素问·藏气法时论篇》曰:“脾病者, 身重善肌肉痿, 足不收行, 善瘈, 脚下痛”。《素问·痿论篇》载:“心气热……生脉痿, 枢折挈, 胫纵而不任地也”。由此可见, 五脏致颤变化多端。 (1) 从肾论治, 即见肾之阴阳不足又可与肝共同致病:治以补肾填髓、育阴息颤, 方选大补阴丸加味, 药用生地黄、熟地黄、赤芍等。 (2) 从肝论治, 除外风致颤外, 肝是内风致颤的关键, 治以平肝息风、舒筋止颤, 方选天麻钩藤饮加味, 药用天麻、钩藤、石决明、代赭石、杜仲、栀子等。 (3) 从脾论治, 脾为致颤之内源, 又常兼心之不足, 治以益气健脾、濡养筋脉, 方选人参养荣汤加味, 药用熟地黄、当归、人参、珍珠母、远志等。 (4) 从心论治, 心气不足, 筋失温煦, 治以益气平颤, 方选补心丸加味, 药用麦门冬、石菖蒲、栝楼、浙贝母、茯神、当归等。 (5) 从肺论治, 肺为五脏之门, 不止受外邪侵袭, 常与肾相兼并发, 治以滋肺润颤, 方选二陈汤加味, 药用半夏、橘红、乌梅、防风、白术等。
3.中药活血祛痰法可贯穿始终尽管体质导致颤证的发生, 但体质又受诸多因素的影响, 尤其是痰、瘀的影响更加显著, 《杂病源流犀烛》曰:“人自初生, 以至临死, 皆有痰……而其为物则流动不测, 故其为害, 上至巅顶, 下至涌泉, 随气升降, 周身内外皆到, 五脏六腑俱有。试罕譬之, 正如云雾之在天壤, 无根底, 无归宿, 来去无端, 聚散靡定, 火动则生, 气滞则盛, 风鼓则涌, 变怪百端, 故痰为诸病之源, 怪病皆由痰成也”[6]。《医学入门》中载:“人知百病生于气, 而不知血为百病之胎也。凡寒热、踡挛、痹痛、瘾疹……疼痛、癃闭、遗溺等症, 及妇人经闭、崩中、带下, 皆血病也”[7]。唐容川在《血证论》中曰:“痰亦可化为瘀”, “血积既久, 变能化为痰水”。由上可见, 颤证的发生、发展、复发等都离不开痰瘀的作用, 因此, 在颤证的整个治疗过程中都需贯穿着活血祛痰法的运用, 高老师以脏腑理论为基础, 证候为依据, 病理因素为纲, 病机证素为条目, 从颤证病性、病势演变而言, 痰瘀贯穿颤证始终, 抓住痰瘀的基本病机后依据病机证素的标本主次、轻重缓急、兼夹、复合与转化等情况, 在选方用药上加活血药, 如醋莪术、水蛭、醋乳香、醋没药、三七等, 祛痰药, 如制南星、僵蚕、山慈菇、猫爪草、竹沥等, 使用活血祛痰药时需结合患者情况、病邪、病程、病情阶段、药物本身的特点, 再根据出现的症状, 随症治之。
病案举例
患者某, 男, 51岁, 2016年7月4日就诊, 患者2014年前出现肢体静止性震颤, 在家休息后症状未见改善且进行性加重, 就诊于外院检查后诊为“帕金森病”, 口服给予“多巴丝井、恩他卡朋、普拉克索”等药物, 服药后肢体震颤仍时轻时重, 随后多处就诊治疗, 曾使用偏方、针灸等均未得到理想的控制, 2016年6月份肢体症状加重, 由朋友介绍至我院门诊就诊。症见:表情呆滞, 反应迟钝, 行动迟缓, 四肢活动不利伴震颤, 静止时震颤明显, 头昏, 食纳尚可, 寐差, 小便频不畅, 大便正常, 伸舌颤, 舌质暗红, 苔黄微腻, 脉弦。自发病以来肢体麻木, 夜晚见“开关现象”, 无恶心呕吐, 无惊厥抽搐。查空腹与餐后血糖未见异常, 颅脑CT示:脑萎缩, 经颅彩色多普勒示:脑动脉硬化。中医诊断为:颤证, 辨证为火热挟湿。治以清热息风、祛痰活血。方药如下:羚羊角5g, 钩藤12g, 桑叶15g, 菊花15g, 生地黄10g, 白芍12g, 川贝母9g, 陈皮15g, 竹茹15g, 茯神15g, 制南星10g, 山慈菇15g, 猫爪草15g, 醋莪术10g, 三七9g, 甘草12g。14剂, 每日1剂, 分2次服用。
2016年7月18日二诊:肢体震颤同前, 无头昏, 舌质暗红, 苔微黄, 脉弦细。原方去竹茹、制南星、生地黄, 加醋乳香12g, 醋没药12g, 丹参20g。14剂, 每日1剂, 分2次服用。
2016年7月31日三诊:患者表情呆滞, 反应迟钝, 行动较之前灵活, 肢体震颤缓解, 舌质暗红, 苔微黄, 脉弦。续服6个月后肢体震颤明显缓解。
按:五脏六腑在生理和病理上相互制约、相互助长, 在先天禀赋的体质中接受不同因素的影响下导致特定疾病的发生和 (或) 发展加重。本患者中年后发病, 因先天禀赋有异, 中年后脏腑功能减退, 病理性虚损出现, 更兼多因素的影响, 致痰瘀内生, 阻滞脑络, 而成颤证, 出现反应迟钝、行动迟缓、四肢活动不利伴震颤、静止时震颤明显、头昏等症状, 治以清热息风、祛痰活血。高老师在经方羚角钩藤汤基础上加制南星、山慈菇、猫爪草化痰散结, 加醋莪术、三七活血化瘀。之后随证加减即体现了高老师重视病本又兼顾疾病变化的特点。本案高老师辨证精准, 紧扣疾病之本用药, 攻补兼施, 灵活多变, 药味精简, 较快缓解患者的临床表现, 效果显著。
小结
综上所述, 在颤证的治疗时应辨析体质, 结合五脏辨证, 调整脏腑, 平衡阴阳, 兼以活血祛痰贯穿始终, 兼顾标本同治, 临床上故能见到较好疗效。
参考文献
[1] 王琦.中医体质学.北京:人民卫生出版社, 2015:26-28
[2]明·孙一奎.医旨绪余//王键.新安医学名著丛书.北京:中国中医药出版社, 2009:53
[3]苏礼.武之望医学全书.北京:中国中医药出版社, 1999:808, 812
[4]清·张璐.张氏医通.孙玉信, 王晓田, 主校.上海:第二军医大学出版社, 2006:249
[5]高尔鑫.汪石山医学全书.北京:中国中医药出版社, 1999:761
[6] 清·沈金鳌.杂病源流犀烛.李占永, 李晓林, 校注.北京:中国中医药出版社, 1994:249
[7]明·李梴.医学入门.田代华, 金丽, 何永, 点校.天津:天津科学技术出版社, 1999:787
来源：中华中医药杂志 作者：胡翠平 李海英 王勇
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