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初诊： 2013年01月23日 姓名:唐某某 性别:男 年龄:34岁 地址:广州市天河区信成南街 主诉：腰酸，头晕1月 现病史：既往有乙肝病史。2012.12体检发现尿蛋白+++，无浮肿，在我院住院治疗，诊断为慢性肾炎（轻微病变），肾穿显示轻微病变。予以非免疫疗法治疗。 现症见：腰酸，头晕，乏力。舌质淡红，舌苔黄微腻，脉弦细。双下肢不肿。 辅助检查：2013.1.23尿常规，蛋白++、潜血++，未见管形。2013.1.1024H尿蛋白定量2.6，Scr63，肾穿显示轻微病变。 西医诊断：慢性肾炎综合征（备注：轻微病变） 高脂血症（备注：） 高尿酸血症（备注：） 肾性高血压（备注：） 中医诊断：尿浊（脾肾气阳亏虚） 黄老辨证为脾肾气阳两虚，风湿热瘀痹阻肾络，予以益气温阳，祛风除湿活血通络。方用仙芪补肾汤加减。 西药处方： 昆仙胶囊［0.3g*30粒/盒］ 1粒/tid/7天/po 1盒 中药处方： 黄芪(北芪)30g 淫羊藿(仙灵脾)15g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 杜仲(盐杜仲)25g 山药(淮山)20g 芡实（茨实）30g 茯苓皮50g 炒薏苡仁(炒苡米)50g 藿香(广藿香)15g 有瓜石斛20g 红曲1袋 丹参25g 白茅根30g 炙甘草10g 方解：黄芪健脾益气升阳，淫羊藿、杜仲、菟丝子、女贞子补肾填精，怀山、芡实补肾摄精，茯苓皮、炒苡仁利湿，丹参活血，白茅根清热利湿，藿香芳香化湿健脾，甘草调和诸药。 复诊情况： 二诊： 2013年02月06日11时31分 症见：腰酸，头晕，乏力,咽痒，稍咳嗽。双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细 处理：咽痒、苔黄，暂去黄芪，加太子参，蒲公英、苏叶，疏风清热利咽。蛋白尿增加，白蛋白降低，有肾综倾向，给予半量激素+昆仙治疗。 三诊： 2013年02月20日 症见：感冒后唇疱疹，咽痛，口渴，腰膝酸软，头晕，乏力,咽痒，稍咳嗽，尿黄。双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细 处理：感冒，证属外寒里热，予以解表清里。 中药处方： 蜜麻黄（炙麻黄）3g 防风15g 紫苏叶(苏叶)15g 苦杏仁（燀苦杏仁/北杏10g法半夏15g 黄芩15g 白前15g 板蓝根(板兰根)20g 藿香(广藿香)15g 浙贝母15g 桔梗15g 百部15g 细辛3g 鱼腥草25g 甘草（甘草粒）5g 四诊： 2013年03月06日 症见：咽痛，咽痒，口渴，腰膝酸软，头晕、乏力改善。双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细。 中药处方： 太子参15g 淫羊藿(仙灵脾)15g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 杜仲(盐杜仲)25g 山药(淮山)20g 芡实（茨实）30g 茯苓皮50g 炒薏苡仁(炒苡米)50g 藿香(广藿香)15g 蒲公英20g 紫苏叶(苏叶)15g 丹参25g 浙贝母15g 炙甘草10g 水煎内服，共7剂 五诊： 2013年04月10日 症见：咽痛，咽痒，口渴，腰膝酸软，头晕、乏力改善。双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细。 处理：原方该浙贝为炒麦芽以加强消食祛滞之力。 六诊： 2013年04月24日 症见：咽痛改善，腰膝酸软改善，头晕、乏力改善。大便偏烂，双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细。 处理：大便偏烂，予以炒黄连清热利湿实大便。 七诊： 2013年05月22日 现症见：咽痛，咳嗽，咯痰，腰膝酸软改善，头晕、乏力改善。双下肢不肿。咽充血2＋，双侧扁桃体1度肿大。双下肢未见浮肿。舌质红，舌苔微黄，脉细 处理：外感，证属外寒里热，予以解表清里。 中药处方： |
