|
初诊： 2013年06月29日 姓名:林某某 性别:女 年龄:21岁 地址:湛江吴阳 主诉：发现尿蛋白1年余 现病史：一直服用中药治疗，蛋白尿反复，2013-6-17于省医复查：血常规：血红蛋白：79g/L，尿常规：WBC：314/ul，RBC：578/ul，尿白蛋白3+，乙肝表面抗原定量：7729,乙肝e抗原定量：836，总胆固醇：6.72，白蛋白：32g/L，血肌酐：45.HBV-DNA：3.27*105;双肾B超未见异常。 现症见：疲倦，腰酸痛，双下肢浮肿，偶有头晕，纳可，偶有腹胀，眠差，大便可，小便多泡沫，无尿频尿急等不适，舌淡红，苔薄白，脉细。 既往史：2003年发现慢性乙型肝炎病史，未服药治疗。 西医诊断：慢性肾炎综合征（备注：） 贫血（备注：） 乙型病毒性肝炎（备注：） 中医诊断：尿浊（气阴两虚） 处理： 黄老辩证：乏力、腰酸、尿浊、肢肿、脉细乃肾气不固、精微下泻、肾失气化、水湿内蕴之象，腹胀乃脾虚失其健运之象。当健脾固肾养肝，利湿。 西药处方： 黄葵胶囊［0.5g*30s］ 5粒/tid/7天/po 4盒 复方阿胶浆［20ml*12］ 1支/tid/7天/po 2盒 藿香正气软胶囊［0.45g*30粒/盒 1粒/bid/7天/po 1盒 中药处方： 太子参20g 茯苓皮50g 山药(淮山)20g 女贞子（盐女贞子）15g 旱莲草(墨旱莲)15g 淫羊藿(仙灵脾)15g 薄盖灵芝15g 芡实（茨实）25g 小蓟20g 白茅根25g 紫河车10g 炒薏苡仁(炒苡米)50g 蒲公英15g 藿香(广藿香)15g 炙甘草10g 方中太子参、茯苓皮、怀山、炒苡仁益气健脾利湿，怀山、芡实健脾固肾摄精消蛋白，女贞子、旱莲草、灵芝养肝抗病毒，淫羊藿补肝肾抗病毒，紫河车养血，小蓟、白茅根清热利湿止血，蒲公英清热平肝，藿香理气化湿。 二诊： 2013年07月17日 现症见：疲倦，腰酸痛，双下肢浮肿，偶有头晕，纳可，偶有腹胀，眠差，大便可，小便多泡沫，无尿频尿急等不适，舌淡红，苔薄白，脉细。 辅助检查：2013.7.9我科肾穿：符合增生型乙肝相关性肾炎（系膜+内皮+膜增生） 处理：仍乏力，加黄芪健脾利湿抗病毒，田七活血止血。 中药处方： 太子参20g 茯苓皮50g 山药(淮山)20g 旱莲草(墨旱莲)15g 女贞子（盐女贞子）15g 淫羊藿(仙灵脾)15g 薄盖灵芝15g 芡实（茨实）20g 黄芪(北芪)30g 白茅根25g 小蓟25g 三七片(田七片)5g 藿香(广藿香)15g 有瓜石斛20g 炙甘草10g 三诊： 2013年07月31日 现症见：疲倦改善，腰酸痛改善，双下肢浮肿有所改善，纳可，腹胀，眠差，大便可，小便多泡沫改善，舌淡红，苔薄白，脉细。 处理：腹胀，加木香理气。 中药处方： 太子参20g 茯苓皮50g 山药(淮山)20g 旱莲草(墨旱莲)15g 女贞子（盐女贞子）15g 淫羊藿(仙灵脾)15g
薄盖灵芝15g 芡实（茨实）20g 黄芪(北芪)30g 藿香(广藿香)15g 炒薏苡仁(炒苡米)50g 炙甘草10g 水煎内服，共7剂 四诊： 2013年08月14日 现症见：疲倦改善，腰酸痛改善，双下肢浮肿有所改善，纳可，腹胀，眠差，大便可，小便多泡沫改善，舌淡红，苔薄白，脉细。 处理：仍有腹胀，加法半夏、海螵蛸理气和胃。 中药处方： 太子参20g 茯苓皮50g 山药(淮山)20g 旱莲草(墨旱莲)15g 女贞子（盐女贞子）15g 海螵蛸(鱼古)15g 薄盖灵芝15g 芡实（茨实）20g 黄芪(北芪)30g 法半夏15g 木香(广木香)15g 三七片(田七片)5g 藿香(广藿香)15g 炒薏苡仁(炒苡米)50g 炙甘草10g 五诊： 2013年09月04日 现症见：腹胀，眠差，疲倦改善，腰酸痛改善，双下肢浮肿有所改善，纳可，大便可，小便多泡沫改善，舌淡红，苔薄白，脉细。 处理：仍有腹胀，加砂仁理气。 中药处方： 太子参20g 茯苓皮50g 山药(淮山)20g 旱莲草(墨旱莲)15g 女贞子（盐女贞子）15g 海螵蛸(鱼古)15g 薄盖灵芝15g 芡实（茨实）20g 砂仁(春砂仁)10g(后下) 法半夏15g 木香(广木香)15g 三七片(田七片)5g 藿香(广藿香)15g 炒薏苡仁(炒苡米)50g 炙甘草10g 【经验分享】 黄老辨病：慢性肾炎综合征，合并乙肝，考虑病因为乙肝相关性肾炎，肾功能尚正常，血压正常。治疗原则为抗病毒治疗+非免疫疗法包括ACEI、ARB类药物、降脂、降压、降尿酸等治疗。中医基本病机为脾肾气虚、肝肾阴虚、湿热瘀血，应益气健脾补肾养肝，清热利湿活血。选择补益抗病毒的中药，如黄芪、人参、仙灵脾、黄精、灵芝等。清热抗病毒中药，如黄蜀葵花、虎杖等。 |
