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肾炎

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慢性肾炎 辨证求因审因论治的原则

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2018-08-02

慢性肾炎,多为急性肾炎精归所致,由于病程较长,机体虚弱较甚,故在症状及体征的消失,肾功能的改善,目前尚感困难,但能正确掌握中医辨证论治,坚持服用中莉,可收到较满意的疗效,兹将近五年来住院治疗的32例患者,作一初步总桔,以供临床参考。

临床资料   

1.病例选择:经过检查,确诊为慢性肾小球肾炎,删除其它原因所引起的肾病粽合症,作为统计资料,其中有急性肾炎发作史者21例,并发尿毒症者6例,心力衰竭者2例。   

2.一般情况:32例中,男21人,女11人。年龄在17~ 30岁的13人,33~42岁16人,45-56岁3人。病程在4个月~1年者9例,1~2年者16例,2~3年以上者7例(其中6年1例,10年1例),均曾经中西医治疗而未效者。   

3.治疗方法:中医药方面,根据辨证求因,审因论治的原则,慢性肾炎水肿,常由肺脾肾三脏功能失稠,当水湿潴留,全身肿甚,恶寒发热,胸满咳逆,腹胀纳减,大便溏,小便短少。苔白,脉浮滑或沉缓者,为肺失宣降,脾失健运,用越脾加术温合五皮饮,或茯苓导水汤。如头昏神倦,恶心呕吐,腰痠胫软,腹胀,形寒肢冷,面色晦暗,全身水肿,下肢尤甚,脉沉细弱,苔薄白滑者,为肾阳虚,用真武汤加肉桂,泽泻,猪苓等品。如腹胀便稀,胃纳呆钝,体瘦,神倦嗜卧,面色萎黄,腹水甚剧,舌质淡胖,苔白,脉沉缓而弱者,为脾阳虚,用实脾饮加党参、黄芪、陈皮、法夏、泽泻等品。水湿泛滥,脾肾阳虚,临床常为互见,其中以肾虚尤较明显,当水肿渐消,诸症减退,仍持续蛋白尿,肾虚未复者,用金匱肾气丸加鹿胶、仙茅、巴戟天、琐阳、胡卢巴、肉苁蓉、枸杞之属温补肾阳。抑有素体阴虚,或久病阳损及阴,症见头晕耳鸣,烦扰,梦遗,面浮肢肿,颧赤,咽燥,腰腿痠软,手足心热,大便燥,脉弦细数,舌红苔少者,为肝肾阴虚,用知柏地黄汤加桑椹、首乌、龟胶、冬青子、茅根之属,滋肾涵肝。由于阴阳互根,阳虚久者必损及阴,阴虚久者必损及阳,症见肾阴阳俱虚者,用济生肾气丸加龟鹿二仙胶,益精补肾。若病势已去,机体气血仍是亏虚,脾肾功能尚未全复,仍宜温肾健脾,进行调摄,选用金匱肾气丸、十全大补丸、参桂鹿茸丸、河草大造丸、香砂六君丸之属,以善其后。   
部分病例,在病势进展,水肿甚剧时,服西药双氢克尿塞。伴有尿毒症时,转用4%苏打水。血压逐渐升高,或进行性心机能不全,曾使用降压药及强心剂等。   

4.疗效分析:   

        (1)症状体征:本病发展迂缓,症状不一,一般有头痛,昏眩,神倦肢疲,腰痛,腹胀,食欲不振,小便短少。有的伴有眩晕呕吐,呼吸深而快等尿毒症状。在体征上,均有不同程度水肿,大部分病例有血压增高。治疗后,临床症状多数于1月内开始好转,渐至消失。血压随着症状的好转而渐次下降。水肿的消退,最长者为107天,最短者11天,平均为47.4天。(表1)
表1治疗前后症状及体征对照表

症状及体征 头昏痛 神倦乏力 腰痠痛 腹胀 胃纳不振 呕心呕吐 形寒肢冷 气促 小便短 大便溏 水肿 高血压

治疗前 31 29 28 27 24 11 17 12 32 11 13 19 15 8

治疗后 消失 18 15 21 22 15 8 12 11 17 7 11 12 14 2

好转 10 12 5 3 5 2 3 2 9 2 2 4 1 3

无效 3 2 2 2 4 1 2 1 5 2 1 3   3

        (2)化验检查:全部病例,有持续性蛋白尿、血尿及管型,有轻重不等的贫血及血浆蛋白低落。大部分病例,酚红排泄减少,血液非蛋白氮滞留。部分病例,血浆二氧化碳结合力减低,胆固醇增高。经治疗后,随着症状及体征的消退,有不同程度的改善或恢复正常。(表2)
表2治疗前后化验检查对照表

项目 尿蛋白 酚红试验2小时% 非蛋白氮毫克% 二氧化碳结合力容积% 血浆蛋白克% 胆固醇毫克% 血红蛋白克%

治疗前         40~55 25~39 10~24 35~50 51~60 61~70 40~55 26~39 10~25 4~5.5 3~4 3以下 250~300 300~400 400~500 10~12 7~9.9 6以下

2 7 12 11 12 9 5 11 9 7 9 6 3 8 14 5 2 4 1 13 10 4
治疗后 正常 2 2 1   5 3   6 5 2 6 4   6 4 1 2 2   9 5 1
好转   4 7 8 6 4 3 4 2 3 3 2 2 1 7 3   1   3 3 2
无效   1 4 3 1 2 2 1 2 2     1 1 3 1   1 1 1 2 1

         (3)治疗桔果:近期疗效观察,临床症状及体征消失、肾功能恢复正常、尿蛋白阴性、基本痊愈者4例,占13%。症状及体征消失或基本消失、肾功能接近正常、尿蛋白微量为显效者11例,占34%。症状及体征大部分消失或减轻,化验室检查多项有明显改善为好转者13例,占41%。无效者3例,占9%。死亡者1例,占3%。治疗期最短者为37天,最长者为256天,平均治疗期为98.4天。               
                                                  病案举例   
        例一,余xx,男,36岁,住院号48716,1962年9月10日入院。   
        1961年7月发病,初为面肿,继及全身,经服中药消失,至1962年4月复发,在本市某医院住院治疗40余日,好转出院,并诊为慢性肾炎,出院约2月又复发,再经原医院治疗,效果不显,转入我院。   
        体检:发育正常,营养欠佳,神志清,精神虚弱,慢性病容,全身浮肿,呈凹陷性,腹围89公分,肝脾未扪及,肾区压痛。听诊心肺无异常,血压 140/100。血检:血色素9.5克,红细胞350万。血浆总蛋白3.4克%,非蛋白氮49.5毫克%,二氧化碳结合力39容积%,总胆固醇298毫克%,酚红总排出量50%。尿检:蛋白+++,白细胞0~3,红细胞0~1,颗粒管型0~4,透明管型0~2。    
        中医证治:全身水肿反覆发作,纠缠年余.近三月来,浮肿不消,腹及下肢为甚,按之没指,面色萎黄,头昏目眩,神倦不支,胸闷欲吐,腹胀,胃纳不振,腰痠,形寒肢冷,大便常溏,小便短少,脉沉缓而尺弱,苔白薄,参合症脉,为脾肾阳虚,不能宣通水气,致阴塞水壅为患,治宜温肾健脾导水为法,方拟附子二钱、白术三钱、茯苓三钱、炙甘草一钱半、党参三钱、法夏二钱、砂仁一钱半、木香一钱、厚朴二钱、干姜一钱半、泽泻三钱、猪苓三钱。经治旬余,小便渐增,浮肿消退,胸闷不作,腹胀亦减,胃纳转佳,惟头昏神疲,腰痠胫冷仍甚,法当着重温肾,方拟金匱肾气丸加鹿胶四钱、菟丝子三钱、巴戟肉三钱、锁阳三钱、杞子三钱。调治两月,水肿全消,精神振作,面色转华,脉象缓和,尿蛋白及管型消失,肾功能亦正常,嘱继服十全大补丸以善其后,两年来未见复发。   
        例二,张xx,女,26岁,住院号52189, 1963年3月12日入院。   
        1961年12月,患急性肾炎,经住院治疗,未根治,一年来浮肿已发作2次,此次于1963年3月5日因感冒而复发。   
        体检:发育正常,营养差,神志清,精神不振,馒性病容,全身浮肿,按之凹陷,腹围84公分,肝脾未扪及,两肾区扣痛。听诊:心律齐整,无杂音,两肺呼吸音增强,血压160/94。血检:白细胞12,800,余在正常范围。血浆总蛋白3.9克%,非蛋白氮34毫克%,二氧化碳结合力32.3容积%。尿检:蛋白++++,白细胞1~2,红细胞1~4,透明管型0~1,颗粒管型1~2。   

中医证治:患者面色淡黄,神倦不支,周身浮肿,腹及下肢较甚,近一星期来,并恶寒鼻塞,头痛,身痛,咳嗽气促,吐痰稀腻,胸闷,腹胀,食欲不振,大便溏,小便短黄,苔白薄,脉浮滑而缓,此为脾肾素虚,运化及开合失职,水湿自盛,今复外感风寒,更使肺气不宣,首宜宣肺解表,佐以利湿。方拟紫苏二钱、麻黄二钱、前胡三钱、桑皮三钱、桔梗二钱、紫苑三钱、陈皮二钱、茯苓皮四钱、木通三钱、大腹皮二钱、炙甘草一钱半、白术三钱。连服四剂,外邪已解,小便增多,浮肿略消,血压下降,惟脾虚症状仍存在。继进香砂六君子汤加车前子四钱、苡仁五钱、大腹皮二钱。服至旬余,腹胀便溏巳愈,但心中烦扰,咽燥,头昏眩,腰痠胫软等症,舌苔糙白而质红,脉象沉细,原为脾肾阳虚,过于淡渗,导致水退而阴亦虚,当于温阳剂中佐以滋补,以期阳生阴长。方拟济生肾气汤加杞子三钱、杜仲三钱、龟胶三钱、桑寄生三钱、首乌四钱。服药兼旬,昏眩略减,咽干烦扰悉除,如是调治经月,胃纳及精神甚佳,间有头昏腰痠,尿检蛋白微量,管型消失,出院嘱交替服用河车大造丸与香砂六君子丸,年来身体康复,如常工作。
                                                        讨论和体会   
        慢性肾炎水肿,属于中医所称水气、肿胀范畴。水肿分类,主要为阴水、阳水两大类,大抵以发作急骤,症状属热、属实为阳水;发作缓慢,症状属寒、属虚为阴水。慢性肾炎发展迂缓,发作频繁,症状呈现一派虚象,共中尤以脾肾阳虚为著,故属阴水。本病的发展规律,一般认为在急性期因循失治,或治不彻底,致病程牵延,转为慢性,从本文病例观察,大部分在急性期因症状缓解不坚持用药,有些在急性期迅速发展成慢性。亦有不少病例无经过急性发作而呈慢性隐匿期,每致忽视。
        慢性肾炎的病因及机制,从本文病例观察,大多由于感受风寒或伤于水湿而引发,亦有因于劳累过度及饮食不调,加以肾脏素虚,内外合邪,发为本病。在发病机制上,《素问》指出“三阴结,调之水”,所谓三阴,是指肺脾肾三脏而言,认为水肿病机与肺脾肾三脏的功能有关,如肺气失宣,不能通调水道,脾失健运,不能升清降浊,肾气不足,无权化水,皆能导致水肿病变,而三者中主要为肾,盖肾为水脏,水虽制于脾,而实统于肾,故《素问》又指出“其本在肾”。《中藏经》亦有“肾气壮则水还于肾,肾气虚则水散于皮”的说法。从临床观察,常由肾阳不足,关门不利,水湿侮脾,或上逆于肺,而致脾阳不运,肺气不宣,水气充盈,渗溢于皮肤,而成水肿者。   
        在辨证论治上,我们根据“其本在肾”,以及肺脾肾三脏的相互关系,并遵循《内经》  “平治权衡”的治法,结合临床见症,采用温肾为主,兼以健脾、利肺、行水等法治疗。当水肿减退或消失,即从事温肾以治其本,肾中命门火旺,得以温养脾土,蒸动胃关,宣化三焦,水湿自除。但在温肾剂中,必须佐以滋补肾精之品,资其生化之源,肾阴虚者,亦宜佐以扶阳之品,宣化水气,此即阴阳互相为用,平治权衡之意。   
        治疗中,如肌肤拥肿、水湿潴留较甚,或肾机能不全及血中氮质滞留所引起的尿毒症,或血压逐渐升高,或进行性心机能不全,适当配合一些西药治疗,能较快的控制病势进展,待病情较缓和,则单独用中药治疗,互相取长补短,从而提高疗效。在本组无效及死亡病例中,均为肾阴阳过度虚竭,多因于病程反复发作,持久不愈;有因于水湿滞留,滥用攻泻;抑有过于淡渗,或偏于温肾,忽于滋阴。导致阴阳俱虚,正气日疲,而水湿之邪不去。治疗时常是平补阴阳,佐以除湿,而疗效不显,可能是扶正有碍于湿,除湿有伤于正,二者难以兼顾之故。因此,治疗本病必须固拒其阴阳,攻泻水湿,过于淡渗当所慎用。   
        还需指出,本病既发展迂缓,病程较长,正虚邪盛,故非朝夕所能为力,则宜从缓图治。辨证既确,亦勿因效果不显而变易治法。经治水肿消退,症状亦基本消失,如脾肾气虚未复,则易复发,仍嘱患者坚持治疗,巩固疗效,疗程越长,则好转及痊愈之机会越大,宜加注意。

(杨安时.慢性肾炎32例疗效初步总结.广东医学(祖国医学版),1965,4:20-22)
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