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全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师邵朝弟，从事中西医结合研究治疗肾脏内科疾病50余年，积累了丰富的临床经验，对于各种类型肾脏疾病的病因病机及其发生发展演变的规律有较为深刻的认识，形成了自己独特的学术见解和风格。过敏性紫癜性肾炎属于中医“紫斑”“葡萄疫”“尿血”“水肿”等范畴，邵朝弟运用中医药治疗本病取得了较好的临床疗效，现将其临证经验介绍如下。笔者跟随邵朝弟学习，对其临床经验进行了总结，以供同道参考和借鉴。
病因病机
邵朝弟认为本病的病因不外乎内因、外因两端，病程迁延日久则可发展为“虚劳”“关格”“慢性肾衰”等。本病致病因素为风、热、湿、毒、瘀、虚，病变位于肺、脾、肝、肾等脏腑，风、热、湿、毒、瘀为致病之标，正虚是紫癜性肾炎发病的内因，而瘀血作为病理产物和致病因素贯穿于疾病的始终，即所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。本病初期以邪实为主，表现为阳证、热证、实证，病变中期，病情可由实转虚；后期以虚证为主，表现为气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，往往虚实互见，错综复杂。在整个病变过程中，始终兼见瘀血为患，缠绵难愈。
分期辨治
邵朝弟临床诊疗中强调中医药治疗过敏性紫癜性肾炎，多根据病情发展不同阶段，辨证施治，强调整体辨治，攻补适宜，着眼于风、热、湿、毒、瘀、虚，以疏风、清热、祛湿、解毒、凉血、活血化瘀、健脾益气、滋补肝肾、补益脾肾为治疗大法。初期以风邪或热毒为主，风邪袭表，邪热内蕴，治疗以疏风清热，凉血止血为主。中期营热炽盛，迫血妄行，以清热解毒，凉血化斑为主。后期肾阴亏虚，阴虚火旺，当重在养阴清热，佐以凉血化瘀。若病情日久反复不愈，损及脾气，气不摄血，表现为气阴两虚者，当益气养阴为主，佐以养血活血。气虚日久，累及阳虚，水湿停滞者，治以温补脾肾，化气行水。
初期
风热搏结证素体血热内蕴，复因外感风邪，风热相搏，灼伤血络，迫血妄行。症见突然起病，发热咽痛，皮肤紫癜，关节痛或腹痛，镜下或肉眼血尿，颜面或肢体浮肿，舌质红，苔黄，脉滑数。治法：疏风清热，清营凉血。方用清营汤加减，药用荆芥、防风、生地黄、牡丹皮、金银花、连翘、赤芍、柴胡、水牛角、竹叶心、紫草、小蓟等。咽部红肿疼痛者，加玄参、牛蒡子；关节疼痛者加穿山龙、青风藤；腹痛便血者，加白芍、生地榆；尿血明显者，加白茅根、大蓟、小蓟、马鞭草、侧柏叶；瘙痒明显者，加防风、黄芩。
中期
热毒炽盛证外感热邪，热毒内盛，深入血分，迫血妄行，耗血动血。症见皮肤紫癜颜色鲜红，弥漫四肢、背臀部，可有痒痛；肉眼血尿或镜下血尿，发热、口干、关节肿痛、腰腹痛，见黑便，舌质红，苔黄，脉数。治法：清热解毒，凉血止血。方用犀角地黄汤加减：水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、黄芩、金银花、连翘、白茅根、小蓟、甘草等。
湿瘀互结证外感湿邪，湿浊困脾，气机不畅，瘀而化热，热伤血络，血不循经。瘀血阻滞经络，津液失布化湿，湿瘀互结，胶结难化。症见紫癜反复，时隐时现，镜下血尿、蛋白尿，或关节肿痛，或颜面、下肢浮肿，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔腻，脉滑。治法：清热除湿，化瘀止血。方用三仁汤合桃红四物汤加减，药用薏苡仁、白蔻仁、杏仁、通草、法半夏、生蒲黄、滑石、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、小蓟等。关节肿痛加桑枝、忍冬藤、怀牛膝；尿血加大蓟、小蓟、仙鹤草、白茅根、蒲黄炭。
后期
气阴两虚证热毒内蕴，久留不去，以致津伤气耗，气阴两虚。症见腹部、四肢皮肤散在紫斑，斑色暗淡，时起时伏，劳则加重，反复发作，蛋白尿或血尿，神疲体倦，心悸气短，少气懒言，口干咽燥，手足心热，头昏、纳差，面色萎黄，舌红少苔，脉细数。治法：益气养阴。药用参芪地黄汤加减：太子参、黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、白术、白花蛇舌草、益母草、甘草等。阴虚火旺者可加地骨皮、鳖甲、青蒿；气虚甚者重用黄芪、太子参；蛋白尿者重用黄芪、山药，加金樱子、芡实。
脾肾阳虚证疾病失治、误治，迁延不愈，出现气伤及阳，脾肾阳虚。症见皮肤紫癜消退，蛋白尿、血尿持续，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，面浮肢肿，纳差，尿少，便溏。舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。治法：温补脾肾。药用大补元煎加减：人参、山药、黄芪、熟地黄、山茱萸、杜仲、当归、枸杞、炙甘草等。
肝肾阴虚证久病不已，阴精不足，肝失肾水滋养，虚火灼伤脉络。症见紫癜消退，或反复发作，镜下血尿持续，腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，头晕耳鸣，体倦乏力，心悸气短。舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法：滋补肝肾。药用知柏地黄丸合二至丸加减：知母、黄柏、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、龟板、女贞子、旱莲草等。血热甚者，加紫草、赤芍；尿血重者，加地榆、白茅根、仙鹤草；口干舌燥者，加麦冬、沙参。
临证思路
早期从风、热、毒论治，以祛邪为主邵朝弟认为起病时多有过敏史，部分患者与鱼虾等食物过敏有关，部分患者与药物、化学物质接触、病毒、细菌感染等外部因素相关，起病急，与中医学“风”相类似，主要责之风热之邪，故发病初期应以疏风、清热、解毒、凉血、止血、化瘀为治疗大法。常用消风散、银翘散类加减，善用防风、荆芥、蝉蜕、连翘、金银花、蒲公英、黄芩、柴胡，认为防风、荆芥、蝉蜕不仅能祛风，且有抗过敏的作用。后期以扶正兼祛邪为主，注重益气养阴固本正虚以肺脾肾气虚、阴虚多见。本病迁延日久，热毒之邪伤阴耗气，导致气阴两虚。“邪之所凑，其气必虚”，体虚外邪易乘虚而入，使病情反复。故治疗应立足于治本，以益气养阴，健脾滋肾为主，少用补肾温阳之品，常用参芪地黄汤加减。益气养阴，补血活血，并有很好的提高免疫、清除免疫复合物的作用。治疗时应注意祛邪勿忘扶正、扶正勿要留邪，勿犯虚虚实实之戒。
活血化瘀贯穿始终活血化瘀药物具有改善微循环、抗炎、调节免疫功能等作用，可以增加肾脏血流量，改善肾小球基底膜的通透性。无论在疾病的早期还是后期，血瘀证是该病的病理基础。活血化瘀法贯穿本病始终，可在辨证的基础上，运用活血化瘀法，多选用丹参、川芎、牡丹皮、赤芍、三七、茜草、益母草等活血止血之品，而破血之品应慎用。
强调中西结合治疗西医治疗本病主要以激素、免疫抑制剂及抗凝治疗为主，不良反应较多，疗效不确切，易复发。邵朝弟认为中医、中西医结合治疗本病疗效好，具有独特优势，强调中西结合治疗，通过中西互补，提高治疗效果。对于有明确的感染存在时，主张及时运用抗生素控制感染，并配合清热解毒的中药，提高疗效。对于使用激素及免疫抑制剂治疗的患者，主张配合中药辨证施治，有“减毒增效”的作用。对于激素及免疫抑制剂治疗无效的患者，主张以中药辨证施治为主，可配合使用西药控制血压、控制尿蛋白等治疗。重症患者如表现为急性肾炎综合征，肾病综合征和急进性肾炎综合征者，主张及时行肾脏穿刺活检术，积极治疗，包括采用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂，抗凝治疗和血浆置换等，以免延误病情，同时配合中药辨证治疗，提高疗效。
紫癜性肾炎病因复杂，证型多样，虚实兼夹，在临床上应注意辨证与辨病相结合，依据四诊，辨清主次，相互兼顾，灵活运用，运用上述思路和方法。（郭向东 王小琴 湖北省中医院）
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