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陈某某，女，47岁，2009年12月12日因“头晕头痛四月，发现肌酐升高10天”初次来诊。 现病史：患者四月前开始出现头晕头痛。于我院内门测量血压为152/90mmHg，给予洛丁新10mgqd口服。2009.6.26肾功能提示：肌酐198umol/l，尿素9.11mmol/l，尿酸487umol/l。2009.7.1尿常规：白细胞2+，潜血1+，蛋白质3+。 现症见：乏力，头痛，瘙痒，双下肢轻度水肿，纳眠可，大便调，小便多泡沫。舌淡红苔薄黄，脉弦滑。 辅助检查：2009.12.3.肌酐231umol/l，尿酸463umol/l 2009.12.1尿常规：潜血3+，尿蛋白3+。 诊断： 中医诊断：慢肾衰（脾肾气虚，湿浊瘀阻） 西医诊断：慢性肾脏病4期 黄教授辨病辨证：慢性肾衰，乏力乃气虚之象，瘙痒乃湿浊毒内蕴外犯肌肤之象，水肿乃水湿内蕴之象，小便泡沫增多乃脾虚不能升清，肾虚不能固涩之象。故辨证为脾肾气虚、湿浊瘀阻，法当益气健脾补肾，祛湿化浊活血。方剂用仙芪补肾汤。配合开同补充氨基酸、尿毒灵排浊等治疗。中药处方如下： 北芪(黄芪)25g吐丝子20g大黄(川军)5g 丹参20g石斛(有瓜石斛)25g仙灵脾（淫羊藿)15g 女贞子15g海螵蛸10g茯苓皮25g 杜仲(盐杜仲)20g杞子(枸杞子)20g霍香(广霍香)15g 甘草5g草决明(决明子)20g 2013年05月30日二诊，患者精神可，无特殊不适，纳眠可，尿量可，小便多泡沫，排尿无不适，大便调。舌暗红，苔白，脉细。 2010.1.25.肌酐：209umol/l，UA459umol/l尿常规：WBC3＋；BLD2＋；PRO3＋； 2010.3.15.尿常规：WBC2＋，BLD3＋，PRO3＋。肌酐195umol/l，UA501umol/l；Cys－c1.87mg/l。2010.11Hb122g/L，Ca：2.05，P：1.56；SCr217。PTH232.5pg/ml.血常规：PLT381。 2011.05.19Urea13.11mmol/l,Cr236umol/L,UA549umol/l,K:5.66,Cl:109.6. 2012.9.10:B超：右肾稍小（82mm×30mm）。尿常规；蛋白4＋，RBC：1＋。肝功基本正常。肾功：Cr：291，UA：544。血脂：TC7.55，TG：2.09。 2013.05.08肾功：肌酐：310umol/L，尿酸：605umol/L，胱抑素：3.20mg/L，总二氧化碳：19.0mmol/L；尿常规：蛋白2+。考虑患者尿酸升高，在上方加入仙茅以补肾降浊。 2013年06月15日三诊时，患者精神可，咽干、口苦，无特殊不适，纳眠可，尿量可，小便多泡沫，大便调。舌淡，苔白微腻，脉细。患者咽干、口苦，上方暂时去黄芪，加太子参。 2013年06月27日四诊时，患者疲倦，纳眠可，尿量可，小便多泡沫，大便调。舌淡，苔白微腻，脉细。 2013.06.24肾功：肌酐：342umol/L，尿酸：462umol/L，总二氧化碳：18.3mmol/L；血脂：TC：7.35,LDL-C：5.72；Hb：104；肝功、离子正常；尿常规：尿白细胞脂酶1+，蛋白2+。泌尿系B超：右肾稍小，双肾实质回声增强；左肾囊肿（1.2*1.2cm）；双侧肾动脉未见明显异常。患者血肌酐进行性升高，CKD5，为自然病程使然，继续健脾补肾泄浊活血。 中药处方如下： 黄芪(北芪)30g淫羊藿(仙灵脾)15g菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g仙茅(制仙茅)10g杜仲(盐杜仲)25g 山药(淮山)30g芡实（茨实）30g茯苓皮50g 炒薏苡仁(炒苡米)50g藿香(广藿香)15g海螵蛸(鱼古)15g 大黄(川军)5g(后下)丹参25g炙甘草10g 【理法方药】 方以仙芪补肾汤加减。方中黄芪益气健脾，菟丝子、女贞子、枸杞子、杜仲、淫羊藿补肾填精，茯苓皮、藿香芳香化湿，石斛、海螵蛸养阴护胃，大黄、女贞子清热泄浊，丹参活血。配合尿毒清健脾、清热利湿。 【经验介绍】 黄教授认为慢性肾衰的疾病病机为脾肾亏虚，湿浊瘀阻，随着病情的进展，虚证候变化的规律为，气虚/阴虚，气阴两虚，阴阳两虚，实证变化的规律为水湿、湿浊、湿浊瘀血，且正愈虚而邪愈盛，病情进展的关键是肾虚不固、肝虚阳亢、脾虚不运，因此健脾、养肝、固肾是治疗慢性肾衰的治疗大法，随着疾病的进展，湿浊瘀血进行性加重，当去邪扶正，利湿、活血、化浊。 |
