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吴某某（病人住院号），女，75岁， 主诉：颜面及双下肢浮肿7年余，加重1周 现病史：患者7年余前出现颜面、双下肢浮肿，当时未予重视，一直未接受系统治疗。1周前颜面及双下肢水肿加重，腰酸软，膝关节疼痛，皮肤瘙痒。故于2013年5月8日初次来诊。 现症见：精神疲倦，肾病面容，颜面及双下肢无水肿，腰酸软，腰部疼痛，双膝关节疼痛，右手腕关节红肿疼痛，皮肤无瘙痒，口干口苦，纳一般，大便调，夜尿多，尿中泡沫。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。查体：右手腕关节肿胀，压痛（+），局部肤温升高。
既往高血压、痛风、类风湿性关节炎、骨质疏松、腰椎间盘突出、白内障病史，自诉血压控制可。 初步中医诊断：1.水肿(病)(脾肾气虚,湿热瘀阻) 初步西医诊断：1.慢性肾脏病4期；2.高血压病(3级，高危组)；3.痛风性关节炎；4.类风湿性关节炎；5.骨质疏松；6.高脂血症；7.白内障；8.腰椎间盘突出；9.手术史(左膝关节置换术后) 黄教授辩证：慢性肾衰合并痛风发作期，证属脾肾气虚，湿热瘀阻，标急当治其标，予以清热利湿活血，选用具有上述三类抗痛风样作用的中药，配合中药汤剂外洗。口服中药以仙芪补肾汤加减。处方如下： 黄芪30g 淫羊藿15g 山药15g 土茯苓50g 薏苡仁50g 粉萆薢25g 豨莶草20g 姜黄20g 香附25g 独活20g 百合30g 海螵蛸15g 藿香15g 炙甘草10g 炒黄柏15g 外洗：生川乌30g 两面针30g 细辛20g 豆豉姜30g 玄明粉30g 大黄30g 2013年05月13日二诊时，患者精神可，腰部疼痛、双膝关节疼痛缓解，右手腕关节稍有肿胀，纳一般，大便调，夜尿多，尿中泡沫。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。昨日空腹血糖5.8mmol/L，早餐后血糖9.6mmol/L,午餐后血糖8.2mmol/L。昨日血压波动在150-162/80-87mmHg。辅助检查：类风湿自身抗体：抗RA33抗体检测:138.57↑U/mL。患者右手腕关节肿痛，经活血通络补肾等中药内服外敷治疗后，关节疼痛明显缓解，中药续服前方。 2013年05月22日三诊时，患者精神改善，头晕，腰部疼痛、双膝关节少许酸痛，口干，夜尿多，尿中泡沫，纳一般，眠可，大便正常，舌淡暗，苔黄腻，脉沉细。查体：心肺查体未见明显异常，双下肢无水肿，术口对合良好，无红肿，无渗血及渗液。患者关节疼痛已经明显改善，湿热之邪已经减轻，现转而行健脾补肾为主治疗，以标本兼治为则，补脾益肾，清热祛湿化瘀为法，处方如下：
党参(熟党参)15g 黄芪(北芪)15g 白术15g 【理法方药】 口服中药中：黄芪、仙灵脾健脾补肾保护肾功能，怀山健脾降低尿酸，土茯苓、炒苡仁健脾清热利湿，豨莶草、姜黄祛风湿通络，降低尿酸，香附、独活祛风除湿，NSAID样止痛，海螵蛸、藿香芳香化湿护胃。外洗方中生川乌、两面针、细辛、豆豉姜温经通络、祛风湿止痛，玄明粉、大黄脱水，减轻炎症渗出。 【经验介绍】 痛风稳定期需降低尿酸水平，减少尿酸在肾脏的沉积，保护肾功能，有两类药：1.抑制尿酸合成，具有黄嘌呤氧化酶抑制作用，如仙茅、怀山、青梅花、姜黄、鸡矢藤、芫花、大黄、生姜、大蒜、海参；2.促进尿酸排泄，土茯苓、车前草、秦皮、萆薢、大黄、虎杖、决明子、姜黄、威灵仙、芒果；3.碱化尿液，海螵蛸、瓦楞子、龙骨、牡蛎等；痛风发作期需止痛，有三类药物：1.秋水仙碱，山慈菇、百合；2.NSAID样作用，秦艽、防己、豨莶草、青风藤、独活、羌活、威灵仙、桂枝、防风、金银花、连翘；3.激素样作用，附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、秦艽、秦皮、生地、知母；监测并控制抗痛风药物的副作用。可辨证选用这些药物。 |
