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《伤寒论》的主要辨证方法 方证对应

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-03-02
“方证对应”被说成《伤寒论》的主要辨证方法,甚至是最高精尖的辨证方法,仿佛学会了“方证对应”,就学会了《伤寒论》。其实“方证对应”只是辨证论治的一种方法。“方证对应”的学习,分为五个阶段,我把它称作五重境界。
 
第一重境界是“为赋新词强说愁”。刚开始学习《伤寒论》时,最简便易学的就是方证对应的方法。学到“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,临证遇到一位手脚发凉、眉头紧蹙的女性患者,给予四逆散治疗后疗效显著。此时医者容易觉得“读方三年,便谓天下无病可治”,自认为四逆散就可以治一切手脚发凉。
 
第二重境界是“独上西楼,望尽天涯路”。很多人学会“方证对应”,自认为找到了学习《伤寒论》的门径,等到看遍《伤寒论》113方、《金匮要略》250方,又发现证和证之间、方和方之间是如此相似。例如心下痞证,就有半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证等相似证;厥证,又有四逆散证、四逆汤证、当归四逆汤证等不同。真正临证时却不知该用何方,即“治病三年,乃知天下无方可用”。于是决定真正学透《伤寒论》,却发现有那么多的注家,莫衷一是。学习《伤寒论》过程中惆怅迷惘的心情跃然纸上。此时就像登上高楼后,看到秋风过后树叶凋零,望着远处的道路通往天涯,迷迷茫茫,但是只有这一条路可走。
 
第三重境界是“衣带渐宽终不悔”。通过高瞻远瞩,认清前人所走的路之后,总结和学习前人的经验是做学问的起点。在追求《伤寒论》知识的过程中就要表现出一种认定了目标就呕心沥血、孜孜以求的执着精神。《伤寒论》中与“厥”相关的条文就有62条之多,还有“四逆”“手指寒”等相似名词。里面有少数几条是昏厥之义,但多数是“厥者,手足逆冷者是也”,而手足逆冷者也并非同一方证,至少分为阳衰阴盛厥、血虚寒凝厥、气厥、热厥、痰厥、水停心下厥、蛔厥、寒湿凝滞厥、寒邪犯胃厥、寒热错杂厥、阳衰阴竭厥、阴竭阳脱厥等,每一种厥病都有特定脉象和兼证。综合起来分析,才能分清各方证的不同。另外还有关于痞的不同方证、关于腹满的不同方证等,比比皆是。仅仅这些就够学习者深入研习三年了。
 
第四重境界是“蓦然回首,那人却在灯火阑珊处”。真正到了临证时,对于手脚发凉的患者,用四逆散未必有效,这说明抓主证的能力还不够,即使主证抓对了,也要结合脉象、兼证而用方,如此才能做到“方证对应”。首先要根据脉象鉴别。以厥病为例,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,这是最容易背诵的条文,但“手足厥寒,脉微欲绝者”,就不是当归四逆汤证,而是四逆汤证。其实初学者很难分清脉微和脉细,但必须体验这两种脉象的不同,否则当归四逆汤证误用四逆汤,或四逆汤证误用当归四逆汤,很难起效。因为脉微是阳虚,脉细是阴虚。此外,还要根据兼证的不同来鉴别厥证。兼证往往暗含着发病的病因和病机。例如,兼证是“身体痛,手足寒,骨节痛”,往往是寒湿凝滞的附子汤证,兼证是“胸腹灼热,口渴心烦,小便短赤”,则为里热阳郁的白虎汤证。学《伤寒论》,不要一条一条地学,那就把《伤寒论》割裂了,前后条文要联系起来看,条文之间也要互参,如此才能全面理解“厥”的各种病机,才能真正做到精准的“方证对应”。没有千百次的上下求索,不会有瞬间的顿悟。一朝顿悟,才能够功到自然成,发前人所未发。
 
第五重境界是“天凉好个秋”。真正的方证对应是经过了千锤百炼之后,洞悉了各方证的病机,相应而动,即可开方。比如一遇到手发凉、面相痛苦貌的女性患者,就给予当归四逆汤治之,结果患者服药后不仅手脚不凉了,其月经不调及经期少腹、后背发凉也好了。“无证无方”,观察到病象,信手拈来几味药治之即可奏效。因此,“方证对应”的至高境界是观察到“象”,感“天凉”而知“秋”。(刘志杰  山东省青岛市第五人民医院)
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