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鼻出血

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基于“亢则害,承乃制”理论从热论治鼻鼽

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2021-11-03
鼻鼽可溯源自《礼记·月令》,其曰:“季秋行夏令,则其国大水,冬藏殃败,民多鼽嚏。”还有“鼽水”“鼽涕”之称,主要表现为突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕或鼻塞,遇寒发作或加重,检查鼻黏膜常苍白。鼻鼽以症状定义病名,如明·楼英《医学纲目·卷二十七·肺大肠部·鼻鼽》曰:“鼻鼽,谓鼻出清涕。”涕的颜色、质地符合《素问·至真要大论》“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,故医家多从寒论治,立法辛温散寒或温补虚阳,然而从热论治少有。笔者通过阅读和整理文献,发现古籍中论述热证鼻鼽较多,特别是刘完素从“亢则害,承乃制”理论理解热证鼻鼽成因,故笔者借“亢则害,承乃制”理论浅议从热论治鼻鼽。
 
1“亢则害,承乃制”
《素问·六微旨大论》云:“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病。”盛之极为亢,物之损为害。承,意为承袭、接着;制,为克制、抑制。《周易·乾卦》曰:“盛极有制则无亢害,无亢害则生化出乎自然。”万物有制则生化正常。唐·王冰借助自然现象“热盛水承,条蔓柔弱,凑润衍溢,水象可见”,形象说明了“亢害承制”是自然界普遍存在的生化过程和自然现象。明·张介宾认为:“亢者,盛之极也,制者,因其极而抑之也,盖阴阳五行之道,亢极则乖,而强弱相残矣。故凡有偏盛,则必有偏衰,使强无所制,则强者愈强、弱者愈弱,而乖乱日甚。所以亢而过甚,则害乎所胜,而承其下者,必从而制之。”不仅说明“亢害承制”是自然界维持平衡的自稳调节现象,并将“亢害承制”的含义不断具体化,远言达宇宙万物,小论至人体脏腑,都需要在合理的调适范围内维系彼此之间的平衡。
 
2“亢害承制”与鼻鼽
金·刘完素在《素问玄机原病式》言:“水体柔顺,而寒极则反冰如地也,土主湿阴云雨而安静,土湿过极,则反为骤注……皆所谓过极则反兼鬼贼之化,制其甚也。”观察自然现象,得盛极而衰,物极必反。此时,刘完素注意到当六气偏亢过极,还可出现本质和现象不一致的反常情况,即出现假象,即“所谓木极似金,金极似火,火极似水,水极似土,土极似木者也。故经曰:亢则害,承乃制,谓己亢过极,则反似胜己之化也。俗未之知,认似作是,以阳为阴,失其意也。”(《素问玄机原病式·自序》)说明某一气亢极则化似所不胜之气,其为假象,呈现出来的表象相当于机体的自救,是机体的一种代偿,如热盛迫津而出,带走一些热量,似水来克火,为一制,似相克之理,但病机根本仍为热,其本质仍为某一气,不能“以阳为阴”。刘河间创“胜己之化”学说,对辨别证候真假意义重大,应用于观察人体病理现象,如“热极则反为水,故肺热甚则出涕”。鼻为肺窍,肺热盛极,迫津外出,出肺窍之鼻,以泄肺热,如“鼻中因痒,而气喷作于声也。鼻为肺窍,痒为火化,心火邪热,干于阳明,发于鼻而痒则嚏也”。还指出火热之邪上犯鼻窍,鼻之功能失调,可为痒作嚏也,其见解独辟蹊径,可供临床借鉴。临床上也可见热证鼻鼽,下文主要分析从热论治鼻鼽。
 
3 从热论治鼻鼽
3.1 里热证
(1)肺热证清·何梦瑶在《医碥·卷四》中提到:“鼻鼽因肺热气甚盛,化水成清涕,其不为稠浊者,火性急速,随化随流,不及浊也。”肺热盛极,蒸腾化水,迫津液外泄而为清涕,即热亢极则化胜己之水,乃亢害承制之理。严道南老师认为临床上血管运动性鼻炎患者多见此证,若见鼻黏膜充血色红,再结合患者流浓涕、鼻衄、心烦、急躁、口干、大便干结、喜冷饮或遇热发作等一派热象,可辨证为该证型,该证宜注重观察鼻黏膜[1]。严道南老师在选方用药时,喜用甘寒清热药物,如紫草、茜草等,再加入肺经的桑白皮、黄芩清泄肺热,取脱敏汤之意。
 
(2)肝肺郁热证张明锐[2]通过临床观察,认为有部分过敏性鼻炎患者属于郁热证,以肝肾阴虚为本,肝肺郁热为标,多因肝肾阴虚,阴水不涵阳气,以致肝阳上亢化为郁热、成木火,木火反侮所不胜之气即肺金,火热相传,肺热郁闭于内,热迫肺使津外溢,火热亢极则化似所不胜之气即清水,故鼻流清涕,严重者鼻涕如注;有时还常有鼻痒、目痒之症,此为风性作祟,当辨为肝经郁热上扰证。在治疗上应注重分期而治,发病期主要表现郁热之积,宜清散郁热;缓解期为肝肾阴虚之弱,重在滋阴。
 
(3)肝胆实(湿)热证彭暾认为肝胆实(湿)热,循经犯肺,积热于肺,肺热盛极则迫津液外出于鼻窍为涕,以泄热邪,亢则需制,溯其源为肝胆之热,选用龙胆泻肝汤加味清泄实(湿)热,以安肺系[3]。仝小林教授认为现代人生活压力大,容易情绪抑郁,尤其是当情绪不佳时,气机失畅,郁而化热[4]。胆为中精之腑,其气上通于脑,肝胆之郁热可影响鼻窍之宣通,往往导致鼻炎发作。仝小林教授还提出鼻黏膜外感理论,临床辨证时重视黏膜的变化,提出呼吸道黏膜喜润恶燥、喜温恶寒、喜净恶尘等观点,治以分寒热、温清并行为法[5]。
 
3.2表寒里热证
金·刘完素曾在《素问玄机原病式》中言:“或言鼽为肺寒者,误也。”认为鼻鼽并不能简单认为全是肺气虚寒所导致,也有因“寒伤皮毛,则腠理闭密,热极怫郁,而病愈甚也”,鼽也可由肺热甚所致。因寒主收敛,皮毛受寒,腠理紧闭,热郁在里,玄府不通,亢热化水反制自身。寒只是加重热郁的一个因素,这里的“表寒”只是相对于热而言,并非病位在表。故许多鼻鼽患者的症状和体征往往表现为寒热错杂,多数患者畏寒怕冷,可能是阳郁不达或阳气本虚;涕出多清稀,此为气虚失摄,不能仅凭某单一症状判断寒热,需结合患者全身症状,四诊合参,去伪存真,正确辨证施治。临床上如见变应性鼻炎患者有乏力、气短、畏寒怕冷等气虚、阳虚症状,而检查发现鼻黏膜充血、下鼻甲充血肿大,可辨证为表寒内热,治以益气温表、凉血脱敏为主,可用脱敏汤和玉屏风散加减治疗。
 
3.3 表热里寒证
部分鼻鼽患者表现出鼻痒、狂嚏、清涕多、畏寒肢冷等里寒证,又有鼻腔出血、大便干燥、鼻黏膜充血等局部热象,严道南老师认为此属真寒假热证[6],一方面,患者为阳虚体质,素患鼻鼽,因外界刺激突然病复;另一方面,阳虚则阴盛,阴盛极则格阳,虚阳浮越则见局部热象,治疗时仍依从疾病里寒的本质,以益气温阳为大法,并同时运用反佐法,即在温阳的同时适当加入清凉之品,兼制温药,不致温热太过,如紫草、黄芩等,但为了防止寒凉药物过多而损耗阳气,应当控制反佐之药的味数和用量。
 
4 验案举隅
患者,男,20岁。2019年7月2日以“鼻痒、鼻塞、流清涕2年余”为主诉。初诊:鼻塞、流清涕、嗅觉迟钝2年余,运动和得暖时缓解,清涕如水而注,口干,常因鼻堵塞或痒而睡眠差,纳可,二便调。上述症状在每年秋冬两季显著。检查:鼻黏膜色淡红,右侧下鼻甲水肿,鼻腔内可见清水样分泌物。舌质偏红,苔薄腻,脉实。中医诊断为鼻鼽,辨证为肺热熏鼻,治疗以清泄肺热为主。处方:蝉蜕、黄芩片、葶苈子(包煎)各3g,栀子、桑白皮、桃仁、当归尾、干地龙各10g,辛夷6g(包煎)。6剂,每日1剂,水煎,每日3次,饭后温服。
 
2019年7月10日二诊:鼻痒、喷嚏明显改善,无口干,患者自诉怕冷明显。检查:咽峡充血,右侧下鼻甲仍肿大。舌红,苔薄黄,脉滑实。辨证:肺热郁闭证。治法:清热活血。处方:乌梅、紫草、茜草、墨旱莲、石榴皮、干地龙、苍耳子各10g,蝉蜕、黄芩炭各3g,荆芥炭6g。6剂,煎服法同前。
 
2019年7月21日三诊:鼻内、口内痒感减轻,但鼻内仍觉干燥,有烧灼感,嗅觉恢复不明显。检查:右侧下鼻甲稍有水肿,余未见明显异常。舌尖红,苔薄黄,脉实。辨证:热盛津伤证。治法:清热生津。处方:牡丹皮、干地龙、栀子、豨莶草、生地黄各10g,冬桑叶、荆芥炭、葶苈子(包煎)各6g,川黄连3g,大枣7枚。6剂,煎服法同前。
 
2019年8月2日四诊:服药后鼻痒晨起缓解,鼻塞减轻,鼻内干燥及烧灼感明显缓解,嗅觉未改善。检查:右侧下鼻甲肥大,不充血,左侧正常。舌质淡红,苔薄白,脉实。处方:太子参、干地龙、桃仁、山药、茯苓、百合、乌梅各10g,石菖蒲、蝉蜕、甘草片各3g,白术6g。6剂,煎服法同前。
 
2019年10月9日五诊:患者因故未就诊,间断服用上方2个月,鼻痒、喷嚏均无。目前鼻腔左侧已通畅,右侧尚遗有鼻塞,嗅觉较前恢复明显,暂停服药,随访。
 
按语:本案患者虽鼻涕清稀,鼻痒不适,得暖则缓解,似为虚寒证,但结合患者正值青年,阳气充实,同时有舌质偏红、苔薄黄、脉实之实证,正可谓刘河间的亢热蒸液为清涕、火热作痒之说。患者初诊时舌红、脉实,考虑热盛血易滞,宜清热活血并用,用桑白皮、黄芩等入肺经药专清肺热;桃仁、当归尾、干地龙入血分,养血活血。二诊时,患者鼻痒、喷嚏明显改善,无口干,舌质仍偏红,故选用墨旱莲、茜草、紫草三味凉血活血。三诊时,患者症状虽改善,但仍有郁热,改用栀子、葶苈子、黄连,重清上焦郁热。四诊时,患者热象已清,故顾护脾胃以安后续,不再攻伐。
 
5 小结
目前鼻鼽的西医治疗主要以抗组胺药、抗胆碱类及类固醇等药物治疗,只能短期控制病情,存在疗程长、易反复、整体疗效不理想等问题[7]。鼻鼽多为机体阳气虚弱,又因风寒外邪或异气乘虚发之,亦可因火热之邪犯之。现代研究发现,变应性鼻炎发生具有两个时相,分为速发相和迟发相,而速发型鼻鼽为接触变应原后即时发生鼻痒、打喷嚏、流涕及鼻塞等典型症状,病史较短[8],可从火热或郁热立论进行辨证论治,与刘完素“亢极化热”的观点不谋而合。关于变应性鼻炎的外治,多数医家基于患者阳气不足,如雷火灸采用艾绒、防风、苍耳子、木香等中药制成艾条,具有祛风散寒、扶阳止鼽的功效[9]。也有医家提出“清透伏邪是调理过敏体质的治法之一”,在治疗鼻鼽时可采用放血、贴敷、拔罐等方法振奋督脉、膀胱经的阳气,以透邪外出,并配合大椎、曲池、合谷等穴位清热[10],突破了鼻鼽只限于温补的治疗思想。临床虽以寒证鼻鼽多见,但也不能忽视热证鼻鼽的存在,临证仍需结合四诊及专科检查,仔细辨别阴阳寒热,谨守病机,方能立法切要,可获良效。
 
来源:中国民间疗法 作者:廖怡 谢慧
成都中医药大学附属医院
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