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鼻鼽可溯源自《礼记·月令》，其曰：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”还有“鼽水”“鼽涕”之称，主要表现为突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕或鼻塞，遇寒发作或加重，检查鼻黏膜常苍白。鼻鼽以症状定义病名，如明·楼英《医学纲目·卷二十七·肺大肠部·鼻鼽》曰：“鼻鼽，谓鼻出清涕。”涕的颜色、质地符合《素问·至真要大论》“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，故医家多从寒论治，立法辛温散寒或温补虚阳，然而从热论治少有。笔者通过阅读和整理文献，发现古籍中论述热证鼻鼽较多，特别是刘完素从“亢则害，承乃制”理论理解热证鼻鼽成因，故笔者借“亢则害，承乃制”理论浅议从热论治鼻鼽。
1“亢则害，承乃制”
《素问·六微旨大论》云：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”盛之极为亢，物之损为害。承，意为承袭、接着；制，为克制、抑制。《周易·乾卦》曰：“盛极有制则无亢害，无亢害则生化出乎自然。”万物有制则生化正常。唐·王冰借助自然现象“热盛水承，条蔓柔弱，凑润衍溢，水象可见”，形象说明了“亢害承制”是自然界普遍存在的生化过程和自然现象。明·张介宾认为：“亢者，盛之极也，制者，因其极而抑之也，盖阴阳五行之道，亢极则乖，而强弱相残矣。故凡有偏盛，则必有偏衰，使强无所制，则强者愈强、弱者愈弱，而乖乱日甚。所以亢而过甚，则害乎所胜，而承其下者，必从而制之。”不仅说明“亢害承制”是自然界维持平衡的自稳调节现象，并将“亢害承制”的含义不断具体化，远言达宇宙万物，小论至人体脏腑，都需要在合理的调适范围内维系彼此之间的平衡。
2“亢害承制”与鼻鼽
金·刘完素在《素问玄机原病式》言：“水体柔顺，而寒极则反冰如地也，土主湿阴云雨而安静，土湿过极，则反为骤注……皆所谓过极则反兼鬼贼之化，制其甚也。”观察自然现象，得盛极而衰，物极必反。此时，刘完素注意到当六气偏亢过极，还可出现本质和现象不一致的反常情况，即出现假象，即“所谓木极似金，金极似火，火极似水，水极似土，土极似木者也。故经曰：亢则害，承乃制，谓己亢过极，则反似胜己之化也。俗未之知，认似作是，以阳为阴，失其意也。”（《素问玄机原病式·自序》）说明某一气亢极则化似所不胜之气，其为假象，呈现出来的表象相当于机体的自救，是机体的一种代偿，如热盛迫津而出，带走一些热量，似水来克火，为一制，似相克之理，但病机根本仍为热，其本质仍为某一气，不能“以阳为阴”。刘河间创“胜己之化”学说，对辨别证候真假意义重大，应用于观察人体病理现象，如“热极则反为水，故肺热甚则出涕”。鼻为肺窍，肺热盛极，迫津外出，出肺窍之鼻，以泄肺热，如“鼻中因痒，而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒则嚏也”。还指出火热之邪上犯鼻窍，鼻之功能失调，可为痒作嚏也，其见解独辟蹊径，可供临床借鉴。临床上也可见热证鼻鼽，下文主要分析从热论治鼻鼽。
3 从热论治鼻鼽
3.1 里热证
(1）肺热证清·何梦瑶在《医碥·卷四》中提到：“鼻鼽因肺热气甚盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也。”肺热盛极，蒸腾化水，迫津液外泄而为清涕，即热亢极则化胜己之水，乃亢害承制之理。严道南老师认为临床上血管运动性鼻炎患者多见此证，若见鼻黏膜充血色红，再结合患者流浓涕、鼻衄、心烦、急躁、口干、大便干结、喜冷饮或遇热发作等一派热象，可辨证为该证型，该证宜注重观察鼻黏膜[1]。严道南老师在选方用药时，喜用甘寒清热药物，如紫草、茜草等，再加入肺经的桑白皮、黄芩清泄肺热，取脱敏汤之意。
(2）肝肺郁热证张明锐[2]通过临床观察，认为有部分过敏性鼻炎患者属于郁热证，以肝肾阴虚为本，肝肺郁热为标，多因肝肾阴虚，阴水不涵阳气，以致肝阳上亢化为郁热、成木火，木火反侮所不胜之气即肺金，火热相传，肺热郁闭于内，热迫肺使津外溢，火热亢极则化似所不胜之气即清水，故鼻流清涕，严重者鼻涕如注；有时还常有鼻痒、目痒之症，此为风性作祟，当辨为肝经郁热上扰证。在治疗上应注重分期而治，发病期主要表现郁热之积，宜清散郁热；缓解期为肝肾阴虚之弱，重在滋阴。
(3）肝胆实（湿）热证彭暾认为肝胆实（湿）热，循经犯肺，积热于肺，肺热盛极则迫津液外出于鼻窍为涕，以泄热邪，亢则需制，溯其源为肝胆之热，选用龙胆泻肝汤加味清泄实（湿）热，以安肺系[3]。仝小林教授认为现代人生活压力大，容易情绪抑郁，尤其是当情绪不佳时，气机失畅，郁而化热[4]。胆为中精之腑，其气上通于脑，肝胆之郁热可影响鼻窍之宣通，往往导致鼻炎发作。仝小林教授还提出鼻黏膜外感理论，临床辨证时重视黏膜的变化，提出呼吸道黏膜喜润恶燥、喜温恶寒、喜净恶尘等观点，治以分寒热、温清并行为法[5]。
3.2表寒里热证
金·刘完素曾在《素问玄机原病式》中言：“或言鼽为肺寒者，误也。”认为鼻鼽并不能简单认为全是肺气虚寒所导致，也有因“寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也”，鼽也可由肺热甚所致。因寒主收敛，皮毛受寒，腠理紧闭，热郁在里，玄府不通，亢热化水反制自身。寒只是加重热郁的一个因素，这里的“表寒”只是相对于热而言，并非病位在表。故许多鼻鼽患者的症状和体征往往表现为寒热错杂，多数患者畏寒怕冷，可能是阳郁不达或阳气本虚；涕出多清稀，此为气虚失摄，不能仅凭某单一症状判断寒热，需结合患者全身症状，四诊合参，去伪存真，正确辨证施治。临床上如见变应性鼻炎患者有乏力、气短、畏寒怕冷等气虚、阳虚症状，而检查发现鼻黏膜充血、下鼻甲充血肿大，可辨证为表寒内热，治以益气温表、凉血脱敏为主，可用脱敏汤和玉屏风散加减治疗。
3.3 表热里寒证
部分鼻鼽患者表现出鼻痒、狂嚏、清涕多、畏寒肢冷等里寒证，又有鼻腔出血、大便干燥、鼻黏膜充血等局部热象，严道南老师认为此属真寒假热证[6]，一方面，患者为阳虚体质，素患鼻鼽，因外界刺激突然病复；另一方面，阳虚则阴盛，阴盛极则格阳，虚阳浮越则见局部热象，治疗时仍依从疾病里寒的本质，以益气温阳为大法，并同时运用反佐法，即在温阳的同时适当加入清凉之品，兼制温药，不致温热太过，如紫草、黄芩等，但为了防止寒凉药物过多而损耗阳气，应当控制反佐之药的味数和用量。
4 验案举隅
患者，男，20岁。2019年7月2日以“鼻痒、鼻塞、流清涕2年余”为主诉。初诊：鼻塞、流清涕、嗅觉迟钝2年余，运动和得暖时缓解，清涕如水而注，口干，常因鼻堵塞或痒而睡眠差，纳可，二便调。上述症状在每年秋冬两季显著。检查：鼻黏膜色淡红，右侧下鼻甲水肿，鼻腔内可见清水样分泌物。舌质偏红，苔薄腻，脉实。中医诊断为鼻鼽，辨证为肺热熏鼻，治疗以清泄肺热为主。处方：蝉蜕、黄芩片、葶苈子（包煎）各3g，栀子、桑白皮、桃仁、当归尾、干地龙各10g，辛夷6g（包煎）。6剂，每日1剂，水煎，每日3次，饭后温服。
2019年7月10日二诊：鼻痒、喷嚏明显改善，无口干，患者自诉怕冷明显。检查：咽峡充血，右侧下鼻甲仍肿大。舌红，苔薄黄，脉滑实。辨证：肺热郁闭证。治法：清热活血。处方：乌梅、紫草、茜草、墨旱莲、石榴皮、干地龙、苍耳子各10g，蝉蜕、黄芩炭各3g，荆芥炭6g。6剂，煎服法同前。
2019年7月21日三诊：鼻内、口内痒感减轻，但鼻内仍觉干燥，有烧灼感，嗅觉恢复不明显。检查：右侧下鼻甲稍有水肿，余未见明显异常。舌尖红，苔薄黄，脉实。辨证：热盛津伤证。治法：清热生津。处方：牡丹皮、干地龙、栀子、豨莶草、生地黄各10g，冬桑叶、荆芥炭、葶苈子（包煎）各6g，川黄连3g，大枣7枚。6剂，煎服法同前。
2019年8月2日四诊：服药后鼻痒晨起缓解，鼻塞减轻，鼻内干燥及烧灼感明显缓解，嗅觉未改善。检查：右侧下鼻甲肥大，不充血，左侧正常。舌质淡红，苔薄白，脉实。处方：太子参、干地龙、桃仁、山药、茯苓、百合、乌梅各10g，石菖蒲、蝉蜕、甘草片各3g，白术6g。6剂，煎服法同前。
2019年10月9日五诊：患者因故未就诊，间断服用上方2个月，鼻痒、喷嚏均无。目前鼻腔左侧已通畅，右侧尚遗有鼻塞，嗅觉较前恢复明显，暂停服药，随访。
按语：本案患者虽鼻涕清稀，鼻痒不适，得暖则缓解，似为虚寒证，但结合患者正值青年，阳气充实，同时有舌质偏红、苔薄黄、脉实之实证，正可谓刘河间的亢热蒸液为清涕、火热作痒之说。患者初诊时舌红、脉实，考虑热盛血易滞，宜清热活血并用，用桑白皮、黄芩等入肺经药专清肺热；桃仁、当归尾、干地龙入血分，养血活血。二诊时，患者鼻痒、喷嚏明显改善，无口干，舌质仍偏红，故选用墨旱莲、茜草、紫草三味凉血活血。三诊时，患者症状虽改善，但仍有郁热，改用栀子、葶苈子、黄连，重清上焦郁热。四诊时，患者热象已清，故顾护脾胃以安后续，不再攻伐。
5 小结
目前鼻鼽的西医治疗主要以抗组胺药、抗胆碱类及类固醇等药物治疗，只能短期控制病情，存在疗程长、易反复、整体疗效不理想等问题[7]。鼻鼽多为机体阳气虚弱，又因风寒外邪或异气乘虚发之，亦可因火热之邪犯之。现代研究发现，变应性鼻炎发生具有两个时相，分为速发相和迟发相，而速发型鼻鼽为接触变应原后即时发生鼻痒、打喷嚏、流涕及鼻塞等典型症状，病史较短[8]，可从火热或郁热立论进行辨证论治，与刘完素“亢极化热”的观点不谋而合。关于变应性鼻炎的外治，多数医家基于患者阳气不足，如雷火灸采用艾绒、防风、苍耳子、木香等中药制成艾条，具有祛风散寒、扶阳止鼽的功效[9]。也有医家提出“清透伏邪是调理过敏体质的治法之一”，在治疗鼻鼽时可采用放血、贴敷、拔罐等方法振奋督脉、膀胱经的阳气，以透邪外出，并配合大椎、曲池、合谷等穴位清热[10]，突破了鼻鼽只限于温补的治疗思想。临床虽以寒证鼻鼽多见，但也不能忽视热证鼻鼽的存在，临证仍需结合四诊及专科检查，仔细辨别阴阳寒热，谨守病机，方能立法切要，可获良效。
来源：中国民间疗法 作者：廖怡 谢慧
成都中医药大学附属医院
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