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失眠，中医学称“不寐”，又称“不得眠”“目不瞑”“不得卧”等，是由情志、饮食内伤、禀赋不足等导致经常不能获得正常睡眠的一类疾病。中医对此病认识较早，《灵枢·大惑论》认为“目不瞑”的病机是“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。后代诸医家有所发挥，至上世纪八十年代方药中等主编的《实用中医内科学》问世，把不寐分为心脾两虚﹑阴虚火旺﹑心肾不交等七型，以补益心脾﹑养血安神﹑滋阴降火﹑清心安神﹑交通心肾等十一法治之，可谓全矣！但笔者临床治疗失眠所采用的方法却不在此十一法之中，而是采用六经辨证论治。现列举一例验案如下。
孔某，女，53岁，2023年11月1日初诊。主诉：失眠约5年，近20天症状持续加重。因失眠曾服枣仁汤、归脾汤、柏子养心丸、养血安神片、甲钴胺胶囊、左匹克隆等药，始终未能治愈。刻下：颈项强硬，两肩疼痛，无汗，阴雨天症状加重，经常夜半口苦口干，每夜八点上床入睡，在不服安眠药的情况下几乎一夜不能入睡，心烦，辗转不宁，对生活失去信心，无心悸，无自汗，面色微暗，舌淡苔白，右寸浮有力。血压116/70mmHg，心率65次/分。
辨六经：太阳、少阳、兼阳明病。
治法：发汗解表，升津舒经，和解少阳，泻热通便。
据《伤寒论》第31条“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”方用葛根汤合小柴胡汤加减：葛根60g，麻黄30g，桂枝15g，生白芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g，柴胡24g，黄芩15g，姜半夏15g，生大黄（后下）10g。3剂，水煎服，每日3次。因麻黄有兴奋神经的作用，所以嘱咐患者下午五点前喝完药，以免影响睡眠。患者电话诉服完1剂后晚上微微汗出，睡眠即有改善，每天能睡4个小时左右，服完第2剂后出汗较第1剂加重，询问是否继续服药，笔者遂告诉患者3剂服完后停药。
11月3日二诊：患者诉近2天在不服用安眠药的情况下，每晚能睡4个小时左右，口苦、口干、大便干亦缓解，右寸脉由浮紧变浮缓，颈项仍有轻度酸痛感，遂改用桂枝加葛根汤合小柴胡汤加减：葛根60g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣30g，柴胡16g，人参10g，炙甘草15g，姜半夏10g，生大黄（后下）6g，生石膏30g，黄芩10g。8剂，水煎服，日1剂，每日3次。
11月12日三诊：患者每日睡7个小时左右，口苦，大便干基本正常，近十几天未服安眠药，睡眠不但未反弹，反而精神更加充沛。考虑患者年过半百，遂把汤剂改成散剂，守二诊方加酸枣仁30g、柏子仁30g，打粉，每次9g，每日2次，巩固疗效。
按 一诊属于风寒表实，兼少阳不舒及阳明腑热，用药2剂后，汗出明显。二诊风寒表实变为风寒表虚，遂改桂枝加葛根汤合小柴胡汤加大黄，小柴胡减量，把初诊方中的党参改为人参，人参既补气又生津，再加少量的石膏清阳明热，防止口苦口干的复发。三诊考虑患者年过半百，疾病持续5年有余，故改汤剂为散剂，巩固疗效。桂枝加葛根汤调和营卫，解肌祛风，升津液，舒经脉，小柴胡汤和解少阳，畅通三焦，大黄通腑泄热，石膏辛寒清阳明，体现了“大气一转，其气乃散”的功效，不用一味失眠药却能迅速治愈失眠。
失眠是临床治疗比较棘手的疾病，中医之难，难在识证辨证，但只要辨证正确，用药合理，即使顽疾也能起到一剂知、二剂已，效如桴鼓、覆杯而愈的疗效。（石善林 石东伟 山东省济南市平阴县榆山街道西桥口卫生室 石维娟 山东省肿瘤医院）
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