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络病学说是研究络病的发生、发展、诊断及治疗规律的一门应用理论，是对内科杂病理论和临床实践的一大发展与突破，广泛用于指导治疗多种病程较长、反复发作的难治性疾病[1]。清·叶天士在《临证指南医案》中倡导“络以通为用”治法，指出络病实证多以辛味通络、藤类通络及虫类通络为主，络病虚证则以补虚通络为法[2]，被后世医家所尊崇并沿用至今。清·高士宗《医学真传》云：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也。”吴以岭[3]总结历代医家治疗络病的用药经验，将通络药物分为流气畅络药、化瘀通络药、散结通络药、祛痰通络药、祛风通络药、解毒通络药、荣养络脉药七大类。
鼻鼽发病，以络虚为本，以邪气、伏邪、痰瘀为标，络虚不荣、络脉不通为其基本病机。脾肺肾络虚，六淫之邪以风、寒、湿邪为主，或热邪乘机侵袭机体；络虚不荣，机体卫外不固，感邪而发；久病入络，络脉瘀阻[4]。笔者以“络以通为用”治法为基础，以“大凡络虚，通补最宜”为指导，结合络病三大类药物（即辛味通络药、虫类通络药、藤类通络药）的用药特点，提出鼻鼽“实证通络，虚证补络，虚实夹杂通补相宜”的治则治法。现分别论述治疗络病三大类药物的用药特点及鼻鼽络病实证、虚证、虚实夹杂证的不同治法如下。
1 治疗络病三大类药物的用药特点
1.1 辛味通络药
清·叶天士在《临证指南医案》中提出“络以辛为泄”，并强调“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，开创辛味通络大法。通络多用辛味药物，与辛味药物辛香走窜、能行能散的特点，以及由此产生的行气通络的作用有关。同时，辛味药多质轻而透散，其气清轻升散，其性趋上，故气走上焦。如《灵枢·五味论》曰：“辛……其气走于上焦。”清·张志聪《黄帝内经集注》曰：“辛与上焦之气俱行于表阳，则开发皮腠而汗出。”又辛味为肺所合之味，如《灵枢·九针论》曰：“辛入肺。”《素问·五藏生成》曰：“故心欲苦，肺欲辛……此五味之所合也。”因此，辛味药对上焦或肺具有较强的选择性。肺开窍于鼻，鼻鼽病位在鼻窍，上焦所属，故辛味药治疗鼻鼽有较好的疗效。辛味药功效大体可分为两方面，一为基础功效，即能散、能行；一为引申功效，包括辛润、辛化、辛开[5]。郭宇飞等[6]通过药理学实验研究证实，伞形科辛味药如蛇床子素、阿魏酸、积雪草苷、茴香醛、藁本内酯、α-细辛醚等均具有调节血管活性、改善血液循环的作用。
此外，清·尤在泾在《医学读书记》中提出：“药无引使则不通病所。”辛味药味辛善行，无处不到，多具有引经报使的作用，如六经常用引经药细辛、羌活、藁本、白芷、葛根、升麻、川芎、蔓荆子等。因此，在辨明鼻鼽发生的脏腑、经络的基础上使用引经药，可引方中主药直达病所，集中药力祛邪，从而提高整体疗效[7]。
1.2 虫类通络药
东汉·张仲景在《伤寒杂病论》中首创活血化瘀通络法及虫类搜剔通络法。清·叶天士在《临证指南医案》中指出：“邪与气血混成一所，汗、吐、下无能分其邪……故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪。”“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类。”由此可见，虫类药具有无孔不入、擅于走窜的特点，故善通行络脉，是活血化瘀通络之良药。对于隐蔽或深藏于经络的痰瘀之邪或伏邪，常法难以奏效，需“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，尤其对于慢性非传染性疾病、久病、疑难病的治疗，虫类通络药临证应用得当，可起到事半功倍之效。虫类通络药物基本可分为两大类：一类为化瘀通络药，常用药物有水蛭、土鳖虫、虻虫等：一类为搜风通络药，常用药物有全蝎、蜈蚣、蝉蜕、蜂房、乌梢蛇、白花蛇等[8]。药理学研究发现，僵蚕所含的蛋白质可增加肾上腺皮质类激素分泌，起到抗炎、抗过敏的作用[9]。地龙中的谷氨酸、天冬氨酸、亮氨酸等可提高巨噬细胞功能，促进淋巴细胞分化，增强机体免疫功能[10]。
1.3 藤类通络药
中医擅长取类比象，藤类盘根错节，缠绕蔓延，四面施展，纵横交错，无所不至，故藤类药物具有舒展、蔓延之性，且形如络脉，故善走经络，善通瘀滞。清·张秉成《本草便读》云：“凡藤类之属，皆可通经入络。”攀晓霞[11]对255味藤类中药的功能进行归纳整理后发现，具有活血功效的药物106味，占41.6%，具有通络功效的药物58味，占22.7%，可见活血通络是藤类药物的主要功效。对于某些经久不愈或病程缠绵的疾病，常药收效欠佳，而采用藤类通络药物治疗多有奇效。不同的藤类药物有各自擅长的功效，如大血藤、海风藤等因质地厚重，善祛部位较深的络道经隧间瘀血，活血化瘀之效较强，又有祛湿功效；络石藤、忍冬藤、大血藤、雷公藤等擅长清热解毒；鸡血藤、首乌藤既可益气养血，又可直走络道而补虚荣络，尤其是鸡血藤被誉为“血分之圣药”。药理学研究发现，鸡血藤提取物具有抗血小板聚集、改善血液流变学、促进血液循环的作用[12]。
2 治则治法
2.1 实证通络
脏腑虚损，卫外不固，以风寒湿三邪为主的六淫之邪乘机侵袭机表，损伤阳络，卫气郁遏，肺气郁闭，肃降失职，鼻窍失灵，发为鼻鼽。
(1）辛散通络祛邪辛味药具有辛散表邪功效，常用的辛温解表药有麻黄、桂枝、紫苏叶、生姜、香薷、荆芥、细辛、藁本等，常用的辛凉透表药有薄荷、桑叶、菊花、葛根、柴胡、升麻等。辛味药入肺络，畅达气机，肺气宣降恢复，上焦宣发卫气，玄府开放，汗出邪祛，鼻窍通灵。国医大师晁恩祥教授认为鼻鼽的主要病因为风邪侵袭，治疗强调从风论治，自拟疏风通窍汤治疗，方中荆芥、防风为君药，二药合用即荆防散，乃治疗风病的要药，可外散风邪、内行气血[13]。另有临床研究表明，中药辛味嗅素对鼻腔嗅觉神经的反馈调节与鼻部症状具有显著的改善作用[14]。
(2）搜风通络祛邪隋·巢元方《诸病源候论》指出：“若风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调。”风为百病之长，且变化多端，外感鼻鼽常以风为先导。风邪伤及皮部阳络，影响卫气功能，易使腠理疏松，玄府张开，气液外泄，喷嚏频作。虫类药具有较强的祛风、息风作用，尤其搜风最为擅长，如地龙、蜂房、僵蚕、蝉蜕等。针对经久难愈或病程缠绵反复的鼻鼽，可借虫类药搜剔窜透之力，调畅经络，通和气血，方能祛除深伏之风邪，正所谓“血行风自灭”。干祖望教授所创脱敏汤中，蝉蜕疏风止痒，地龙通络利尿，可通鼻窍、利水湿，同时具有良好的脱敏作用[15]。
(3）活血化瘀通络叶天士在治疗久病时，善用虫类祛瘀药物，常用水蛭、土鳖虫、地龙、僵蚕、全蝎、蛴螬等。鼻鼽病程长、变化多，归属于络病学说“久病”范畴。“久病”并非是发病较久的一类疾病，而是与外感、新病相对而言[16]，属于久治难愈或不愈的慢性病、难治病、疑难证。久病常法治疗不效者多有瘀，血瘀则气阻，气滞津停致水湿痰饮形成，痰凝血瘀则络脉不通，鼻窍失灵，频作喷嚏、鼻塞。临床治疗鼻鼽，利用水蛭、地龙、僵蚕、全蝎等虫类药的走窜善行之性搜剔络脉，络中气血畅通，水谷精微布散三焦，上荣鼻窍，则鼻窍通利。现代医学研究表明，地龙具有多种活性作用，临床应用多涉及其活血通络功效[17]。李声岳教授治疗变应性鼻炎疗效显著，其处方用药蝉蜕居首位，而地龙的使用频次仅次于蝉蜕，具有通络、平喘、清热息风功效[18]。
需要注意的是，部分通络药属峻利之品，尤其虫类药易耗气伤阴，须配以“辛药润之”。“辛润”最早见于《素问·脏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”明·李时珍《本草纲目》提出：“寒邪若侵于内，治应以甘热，佐以辛和苦，以成泻，以辛苦润。”说明辛味药具有寓通于补、补而不留瘀、利而不伤正的特点。故虫类通络法中，适当加入当归尾、桃仁、肉苁蓉、鹿角霜等辛润药物，可使络脉通达而不滞，血络濡润而不凝。
2.2 虚证补络
鼻鼽内因，古代中医家多责之于脾肺肾三脏虚损，以络病而论，又以脾络失荣、肺络气虚、肾络阳虚常见。补虚通络法常用于络病日久、营卫失常、络脉失于荣养、脏腑组织失于渗灌的病证。
(1）辛温通络散寒脾络失荣，中焦脾虚胃弱，运化失常，气血生化乏源，脾阳虚衰不能输布水谷精微而致肺络不荣，肺气不足，则肺失宣降，津液停聚，水湿痰浊久凝鼻部而致鼻鼽。叶天士治疗络脉久瘀伴中焦阳虚证候时，善用补阳之品，并佐以活血化瘀药物。故鼻鼽属脾络虚损者，予温里祛寒的辛味药治疗[19]。此类中药药性多属温（热），如常见的附片、干姜、肉桂、人参片等。再合以当归、川芎、柏子仁等活血通络之品，将温阳补虚与化瘀通络结合，脾阳升健，络脉畅通，运化水谷精微化生气血，荣养肺络，肺气宣降津液，三焦通调，气机调畅，故鼻通、嚏止。鄢宁等[20]认为鼻鼽的病机为内有肺气虚损，外有寒邪侵犯，故治疗主张扶肺之阳气，以排鼻窍寒邪，对于症状较重者，常用细辛、人参片、麻黄、附片、桂枝、黄芪、生姜等扶肺阳、散虚寒。
(2）虫药补益通络肾阳为人体阳气之根本，具有温煦机体、促进气化等作用。若肾络阳虚，则气不归元，肾失摄纳，气浮于上可致喷嚏频频，或气化不利，水液内停，寒水上泛，壅塞鼻窍则涕流不止。施今墨认为虫类药有填精补髓、祛瘀生新的双重作用，可治疗顽证[21]。国医大师朱良春认为虫类药不仅具有“虫蚁搜剔”之性，且均含有动物异体蛋白，容易被吸收利用，有植物类药物不能比拟的优势[22]。对于肾络阳虚、肾气亏虚的鼻鼽患者可予以蛤蚧、海马、冬虫夏草等药物补益肾中精气，肾中阴阳互根互用，精气生、肾纳如常则气不上浮；阳气复，温化水湿，络脉通常，则鼻窍机灵、嗅涕复常。此外，在温补肾阳的同时可酌情配伍血肉有情之品如鹿角胶、猪羊脊髓、牛胫骨髓等滋填真精，培植人体正气[22]。唐雪春等[23]根据成人过敏性鼻炎-哮喘综合征肺脾两虚、风痰犯肺、肺失宣降的病机特点，提出益气温阳、通窍平喘的治疗大法，以参蛤苍龙汤为基础方进行分期治疗，获显著疗效。
虫类通络药为血肉有情之品，药力迅猛，易耗伤气血，不宜长期使用，中病即止，且多数有毒，用量不宜过大，煎煮时间应适当延长[24]。如患者服用含有虫类药的中药后出现皮肤瘙痒或头痛，但症状轻微，可能是人体对动物异体蛋白质产生的过敏反应，此时可加用地肤子、白鲜皮、徐长卿等中药抗过敏，或服用抗过敏西药，严重者立即停药[25]。对于首次应用虫类药物者，建议从小剂量开始，孕妇、年老体弱者慎用。
(3）藤药养血通络络脉分为气络和血络，气络运行经气，血络运行血液，发挥“气主煦之，血主濡之”的正常生理功能。气络有赖血络濡养以保证气络温煦充养、防御护卫、信息传达、调节控制等功能正常发挥[26]。肺脾肾气络虚损，津液输布代谢无力，水液停聚为痰为饮，阻滞气机，卫气郁遏，治节失司，气机失常，气不摄津，津液输布失常，则发为鼻鼽。藤类药物作用广泛且少有散血伤阴之弊，以辛温通络药治疗鼻鼽时配以藤类养血药，则血络通畅，濡养气络，既可助辛药祛邪外出，又可防辛药散气伤阴，一举两得。常用藤类养血药鸡血藤祛瘀生新、养血通络，首乌藤养心安神、祛风通络。药理学研究发现，藤类中药所含的化学成分以萜类、苯丙素、生物碱和黄酮类为主，具有镇痛消炎、调节免疫、扩张血管、抗凝、抗血栓等多重作用[27]。
2.3 虚实夹杂，通补相宜
清·叶天士《临证指南医案》指出：“在奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络。其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和。”奇经病变因虚实不同，治络方法则有通补之别，这是络病通补治法的雏形。叶天士提出“大凡络虚，通补最宜”，则是对络虚通补治法的补充及完善，对此，吴以岭[1]进一步释义为：“予益气补血，养阴填精，荣养络脉之品，以补药之体作通药之用，或适当配伍通络祛滞之品。”鼻鼽发病基本病因病机是络虚卫外不固，六淫之邪侵袭，或痰湿、瘀血等病理产物阻络，络脉气血不通，以络虚为本，内邪外邪为标，本虚标实或虚实夹杂。笔者认为，鼻鼽虚实夹杂者亦可施以通补之法，通补之法能补能润、寓通于补。治疗气络亏虚，六淫外邪侵袭或痰湿、瘀血等内邪阻络时，采用辛味通络活血药（如川芎、红花、桃仁、当归、赤芍）合用补气之品（如黄芪、白术、人参片、党参片等）；治疗瘀血久留致新血不生，引起血络、阴络亏虚时，以滋阴（养血）之药为主，如阿胶、熟地黄、枸杞子、白芍、麦冬等，以活血化瘀药为辅，如牡丹皮、丹参、赤芍、桃仁等；治疗络失荣养，日久不复，正虚无力祛邪时，常用血肉有情之品，如鹿角胶、羊脊髓等，能使精满正足，正胜邪退。任勤教授从痰瘀论治鼻鼽收效较好，常用苍耳子散合玉屏风散、通窍活血汤加减，善用桃仁、红花活血化瘀，又以墨旱莲、紫草滋补肝肾、凉血通络，防细辛、苍耳子等辛温太过[28]。
来源：中国民间疗法 作者：禤达科 刘元献 李许娜 郭赛
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