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便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出困难；或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅的病证[1]。便秘最早记载于《素问·厥论》，其言：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”认为“不利”的产生与太阴脾土相关。此后，医家逐渐认识到便秘的病因有寒、热之分。隋·巢元方《诸病源候论》中总结其病因病机为：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”便秘还与饮食及情志因素有密切关系，且随着年龄的增长，其发病率也逐渐升高。
余在先是山西中医学院附属医院脾胃科的主任医师，硕士生导师。余在先主任从医30余载，擅长治疗消化系统疾病，并形成了独特的诊疗体系。笔者有幸侍诊，现将其治疗便秘的经验总结如下。
1 便秘病机及用药认识
余在先主任认为，便秘主要分为两类人群，一类是青中年群体，由于工作压力大、生活节奏快，导致饮食不规律，情绪压抑，从而气机不畅，引发便秘；二是老年群体，由于年老体弱，精气渐衰，阳气虚弱，不能温煦肠道，使大肠传导功能失常，粪便干结于内，从而引发便秘。故临床上常以气滞秘和脾肾阳虚秘多见。究其本因，总归为气的推动能力受损，大便排下动力相对或绝对不足，大肠传导失司导致便秘。气机失调为便秘发生的主要病机。在治疗上，余在先主任认为脾胃为后天之本，应将恢复脾胃正常升降功能放在第一位，治疗以益气健脾为基础，并辨别寒热虚实。气滞秘以理气为主；脾肾阳虚秘以温阳散寒为主，均辅以润肠通便药物。清气得升，浊气得降，全身气机调畅，则疾病自除。
2 基于“百病生于气”理论对便秘的认识
“百病生于气”首见于《素问·举痛论》：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消……炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”情志因素是导致气机升降失常的主要内在因素，气机失调是导致疾病的基本病机。肝主疏泄，可调气机、畅情志，故气病往往以疏肝为主。余在先主任认为，气病不仅需从“肝”入手，更应着重于脾胃。脾胃位处中焦，为气机升降之枢纽，上可升举清阳，下可走行浊气，且脾布散津液更需气的推动作用。粪便停于肠内，日久堵塞肠道，致使下焦腑气不通，浊气不下，气机困于中焦，又导致肠内无力推导，大便愈加难下，二者互为因果。由于便秘患者对该病多不重视，常延期就诊，若仅疏肝调理气，往往疗效不佳，故治疗时，应注重健脾益气、通腑泄浊。
3 病案举隅
患者，男，72岁，2018年10月25日初诊。主诉：排便困难5年。患者5年前因久卧久坐出现排便困难，大便每2～3日1次，量少，质稍干，常用芦荟珍珠胶囊、开塞露通便，用药后大便虽下，但有排便不尽感，偶见黑便，停药后则反复，为求进一步诊治遂来我院就诊。刻下症：大便排出困难，每3～5日1次，量少，质偏干，腹胀，面色白，畏寒怕冷，纳眠一般，小便清长，舌胖大淡红、苔白，脉沉迟。结肠镜检查示：结直肠黏膜未见明显异常。中医诊断：便秘（脾肾阳虚证）。治法：温脾补肾，散寒通腑。拟温阳通腑汤加减治疗。方药组成：黄芪30g，肉苁蓉片20g，党参片30g，生白术30g，干姜6g，肉桂6g，川牛膝15g，补骨脂10g，枳实15g，厚朴15g，火麻仁20g，苦杏仁10g，芒硝10g（后下），炙甘草6g。7剂，水煎服，分早晚服。二诊：患者排便有所好转，每2～3日1次，量可，腹胀减轻，仍畏寒怕冷，纳一般，便清长，舌体胖大淡红苔白，脉沉迟。上方去芒硝，加炒鸡内金15g，焦神曲15g。7剂，水煎服，分早晚服。三诊：患者面带喜色，大便每日1次，无腹胀，纳眠可，小便尚可，舌淡红苔白，脉缓。继服7剂以巩固疗效，嘱其多运动，避免长时间卧床，养成良好的排便习惯。
按语：《黄帝内经》曰：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”患者年迈，肾阳亏虚，温煦功能减退，阴寒内结于肠道，气机凝结，肠道艰于传送而致便秘。余在先主任认为老年人便秘多为本虚标实，治疗应以补虚为主，兼以祛实，不可妄用泻下药。气虚则阳微，气足则阳盛，故在温阳散寒基础上佐以补气行气药物，以防温补过度而化火伤阴，进一步加重便秘。该方以黄芪、肉苁蓉温阳益气通便；党参、白术益气健脾；干姜、肉桂补火助阳，温里散寒；川牛膝、补骨脂补下焦肾气，温补元阳；佐以枳实、厚朴理气通便，理中焦脾气，助脾之运化水谷，促进大肠传导功能恢复；芒硝味咸，润燥软坚，治疗宿便；苦杏仁、火麻仁质润多脂，可润肠通便；炙甘草调和诸药。二诊时患者便秘好转，因芒硝苦寒，老年人不宜长期使用，故去之；纳一般，加鸡内金、焦神曲消食和胃。三诊时患者大便每日1次，继服7剂巩固疗效。
现代药理学研究表明，肉苁蓉能显著缩短小鼠的排便时间，增强肠蠕动，抑制大肠对水分的吸收；白术能促进胃肠蠕动和排空，可治疗脾虚患者消化道功能紊乱；桂皮水煎剂对离体兔空肠活动有兴奋作用；肉桂油可解除胃肠道平滑肌痉挛；补骨脂提取物能兴奋肠管；枳实对大肠有推动作用；火麻仁有润滑肠道作用，在肠道中遇碱性肠液后可产生脂肪酸，刺激肠壁，使蠕动增强；郁李仁富含脂肪油，在肠道内可分解产生脂肪酸，刺激肠壁，增加肠的分泌与蠕动，减少肠对水分的吸收[2]。
4 小结
便秘存在病因复杂、致病机制不明确、易复发等问题。余在先主任根据多年诊疗经验，认为便秘的治疗虽有虚实之别，但总归气机失调，本虚标实。通过调畅气机、温肾散寒以散肠道寒凝之气机，祛除内在实邪，协调脏腑功能，恢复大肠的传导功能，从而达到治疗及防止便秘复发的目的。
参考文献
[1] 张伯礼，薛博瑜．中医内科学[M].2版．北京：人民卫生出版社，2014:192.
[2]梅全喜．现代中医药药理与临床应用手册[M]．北京：中国中医药出版社，2016.
来源：中国民间疗法 作者：王田田 张中枢 余在先
山西中医药大学 山西中医学院附属医院
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