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全国名中医王自立从事中医临床工作60余年，造诣颇丰，临证时辨证因、详论治、审脉法，擅长治疗多种病症，尤其是对脾胃病的治疗有着独特的见解。笔者有幸跟师学习，现就其治疗便秘的临床经验介绍如下。
案一 脾虚不运案
肖某，男，60岁，2013年8月13日初诊。诉便秘2月余，大便偏干，平素3~4天1行，便下艰难，努挣乏力，食后胃院胀痛不舒，喜揉喜按，神疲乏力，食少纳呆，夜寐欠佳，舌淡胖、苔薄微腻，脉沉细。胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
诊断：（脾虚不运型）便秘。
治则：补脾益气、行气通便。
方药：党参、炒白术、炒枳壳、仙鹤草各30g，茯苓、石菖蒲、肉苁蓉、炙甘草各10g，佛手、炒麦芽各15g。7剂，每天1剂，水煎，分2次服。
8月20日二诊：大便干好转，排便渐畅，但胃院部仍胀痛不适，夜寐好转。上方加砂仁5g以加强温中行气之力，继服7剂。
8月28日三诊：大便通畅，胃院胀痛明显缓解，疲乏减轻，纳食增加。上方继服7剂善后，以巩固疗效。
按《素问·六节脏象论》曰：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓凛之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”大肠受脾统摄，职司传送糟粕，脾胃虚弱，则大肠传送无力。故临床上对便秘不可一味攻下，而要审证求因，明辨虚实。王自立遵“脾以升为健，胃以降为和”之旨，认为“脾以运为健，以运为补”，提出“健脾先运脾，运脾必调气”。所拟运脾汤，选药平和，方中以党参、白术、茯苓、甘草四君子汤补脾益气；枳壳、佛手理气调气以促脾运；石葛蒲芳香醒脾化浊；麦芽健胃消食；肉苁蓉润肠通便；仙鹤草脾肾双补。诸药合用，寓理气于补益之中，寓调胃于健胃之间，脾胃健运，大便自通。
案二 虚实夹杂案
樊某，女，40岁，2013年5月28日初诊。患者自述近7年来大便秘结，初服麻仁润肠丸、番泻叶等药即可解大便，后服无效，大便4~6天一行，便质干结如羊屎，排出困难，伴有院腹胀满，食后尤甚，口气重，神倦乏力，纳差，严重时伴有头晕、恶心、出汗，夜寐可，小便调，舌淡胖、苔薄白少津，脉沉细。诊为久秘，属虚实夹杂证。治宜健脾助运，润肠通便。方选运肠润通汤加减。处方：党参、槟榔各10g，炒白术、当归、生地黄、郁李仁各30g，炒枳壳45g，肉苁蓉40g，炙甘草5g。7剂，每天1剂，水煎，分2次服。
6月4日二诊：大便干结较前已明显好转，2~3天一行，脘腹胀满有所缓解，余症同前。上方加炒白术，加至45g，加强健脾之功，继服7剂。
6月13日三诊：大便通畅，每天一行，食纳增加，脘腹胀满明显缓解，服药期间未见头晕、恶心、出汗等症，唯觉疲乏无力。故加大党参用量至30g，补气助运，继服7剂。
6月20日四诊：大便调，诸症均除。药已中病，上药继服7剂以巩固疗效。
按王自立认为，习惯性便秘，多因便秘日久，邪滞不去，日久暗耗气阴；或反复使用泻下之剂，耗伤津气，终至津亏肠腑失于濡润，气虚肠道运行无力形成，而以大便秘结不通为标，气血津液枯搞、肠道运行无力为本。故在治疗时不主张峻攻，倡补而通之，自拟运肠润通汤以补虚运肠为主，俟气复津回，肠腑得以润降，则便秘自愈。方中重用白术、枳壳，二药一补一消；合党参以健脾调气；郁李仁、肉苁蓉润燥滑肠以助通下；槟榔降气消积导滞；当归、生地黄养血滋阴，润肠通便，一则益阴增液以润肠通便，二则防诸药耗津伤血；炙甘草和中调药。诸药合用，攻补兼施，寓攻于守，使补无滞气碍脾、攻无耗气伤津之弊。
案三 脾肾阳虚案
岳某，女，49岁，2013年9月12日初诊。患者自述于1年前行结肠息肉手术，术后腹部隐痛不适，大便稀，每天日一行，食生冷及受凉后加重，经中药调理治疗后痊愈。2周前饮食不慎后，出现便秘，大便干结，排出困难，2~3天一行，腹胀，矢气少，舌淡暗、苔薄微腻，脉沉细。诊为便秘，证属脾肾阳虚，肠失温润。治宜健脾助运，温肾润肠。投以枳术苁蓉丸。处方：白术、炒枳壳、肉苁蓉各30g。7剂，每天1剂，水煎，分2次服。
9月19日二诊：腹胀较前缓解，矢气增多，大便硬，仍2~3天一行，但排便困难明显好转，舌淡红、苔薄白少津，脉沉细。原方加厚朴10g以下气宽中，继服7剂。
9月26日三诊：大便调，腹胀除，舌淡红、苔薄白，脉细。上方加炙甘草10g以益气补中，再服7剂，隔天1服，以巩固疗效。
按便秘与大肠传导有关，正如《素问·灵兰秘典论》说：“大肠者，传导之官，变化出焉。”便秘发生多涉及脾胃和肾。本案患者正值七七之年，阳气渐衰，且因手术耗伤气血，阳虚不能蒸化津液，温润肠道，气虚则传导无力，血虚则津枯失润而秘结。治疗应用枳术苁蓉丸，方中炒枳壳理气宽中，行滞消胀，以走大肠而行气散结；白术既能燥湿实脾，又能缓脾生津，健食消谷，且温性较弱，与枳壳同用，使气得周流而津液生；加入质地油润而无燥性的肉苁蓉，甘温补中，因中为阴之守，且甘温润滑，能滋元阴之不足，使三阴精气充足，且入肾经血分，补命门相火，滋润五脏，益髓强筋，亦补肾阳兼润肠道。后加厚朴以下气宽中。药证相符，故病自愈。
案四 脾虚肺郁案
任某，女，17岁，2013年6月14日初诊。诉近2年来大便秘结不通，常依赖泻药，停药则2~3天一行，粪质干结，排便不畅，稍稍多食则胃脘胀满不适，伴有面部痤疮、脱发，舌淡胖、苔根腻，脉沉细。诊为便秘，属脾虚肺郁证。予泻白散合运脾汤加减。处方：桑白皮、枇杷叶、茯苓、佛手、石菖蒲、炒麦芽各15g，地骨皮10g，党参、炒白术、炒枳壳各30g，炙甘草5g。7剂，每天1剂，水煎，分2次服。嘱患者服药期间忌食辛辣刺激之品。
6月21日二诊：便秘较前好转，1~3天1行，余症同前，舌质淡胖、苔根薄腻，脉沉细。上方加炒枳壳至40g，麦芽至20g，桑白皮至20g。继服7剂。
6月28日三诊：大便好转，排便渐畅，1~2天一行，纳食增加，面部再未出新疹，自觉口渴，饮不解渴。上方加炒白术至40g，炒麦芽至30g，茯苓至20g，加黑附子5g，继服7剂。
7月5日四诊：大便通畅，食纳可，痤疮好转。上方继续加减调服以治疗痤疮为主。
按清·陈士铎《石室秘录》云：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水，仅足以自顾，又何能旁流以润溪涧哉？”充分阐明肺燥不行清肃之令可致便秘的理论。《灵枢·脉经》曰：“肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺。”又曰：“大肠手阳明之脉……络肺，下隔属大肠。”肺与大肠，一脏一腑，一阴一阳，通过经脉的络属而构成表里关系。肺主宣发，是大肠得以濡润的基础，使大肠不致燥气太过；肺主肃降，有助于大肠传导功能发挥。而大肠传导功能正常，则有助于肺的肃降。肺藏魄，肛门又称“魄门”。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使。”肺主气，为五脏之华盖，其气亦役使魄门，病则主要影响气机升降出入，若致腑气失其顺降之常，魄门开合失度，糟粕不能及时传导排出，滞阻肠腑而成便秘。所以治疗便秘时，在考虑脾胃、肾、肝的同时，更应认识到肺与大肠相表里的重要性。故王自立在补气运脾的基础上加桑白皮、地骨皮、枇杷叶开肺气以启上孔，寓有提壶揭盖之意。正如《石室秘录》曰：“大便不通，全不在润大肠，补肺更妙。不止补肺，而在升肺，盖大肠居于下流……气既下行，沉于海底，非用升提之法，启其上孔，则下孔自然流动。
便秘是由多种病因引起的临床常见病、多发病，其主要病理变化在肠，属大肠传导功能失常，临床多责之脾胃，以通下论治，但疗效日微，病情反重。王自立认为在临床上对于便秘不可一味攻下，而要审证求因，明辨虚实，遵循“治病必求于本的原则，针对疾病根本原因进行治疗，充分发挥中医学整体观念，进行四诊合参，同时要重视辨证论治，熟知医理，精于医道，力争做到望其形而通其神，闻其声而明其圣，问其由而得其工，切其脉而续其巧，才能将各方各法灵活运用于临床。（田苗 甘肃中医药大学 王煌 甘肃中医药大学王自立名中医工作室）
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