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岐黄学者张卫东为中国人民解放军海军军医大学主任医师，从事儿科临床多年，学验俱丰，为“刘氏儿科”第一代传承人，其通过多年对小儿乳蛾的深入研究，形成了独特的诊疗思路，现将张卫东治疗小儿乳蛾经验介绍如下。
辨证求因，分期论治
急性期小儿为纯阳之体，邪气易从火化，加之现代小儿多食肥甘厚腻，胃火炽盛、腑气不通，多见积热内蕴，火热为阳邪，其性趋上，咽喉为肺胃之门户，风热之邪侵入，咽喉首当其冲，随之邪热结聚，熏灼咽喉而发病。本期相当于西医急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作期，以热邪为盛，热重于瘀。此期症见：咽痛，发热，恶寒，头痛，干呕，咳嗽，扁桃体红肿，舌质红苔薄黄，脉浮数。治疗以清热解毒利咽为主，可在清化饮方（方药组成：半夏、玄参、浙贝母、赤芍、连翘、黄芩、僵蚕和甘草）基础上加用金银花、牛蒡子、薄荷等清热疏表之品。
成脓期热毒之邪渐盛，易伤津耗气，热毒波及营血，致气血壅滞，而血液稠浊，停滞为瘀。素体阳盛，或多进肥甘厚腻之食物，阳热之品蕴积化热，循经上炎，熏蒸于咽喉出现咽喉红肿热痛，进而化脓。本期瘀热互结，灼腐肌膜，致咽喉红肿热痛，喉核肿大，肉腐血败成脓。此期症见：患儿咽痛剧烈，连及耳根，吞咽困难，扁桃体红肿，有黄白色脓点，甚则腐肉败脓成片，咽峡红肿，颌下肿痛，多伴有高热、口渴、咳嗽、口臭、腹胀、便秘、小便色黄，舌质红，苔白或黄腻，脉数。治以清热解毒、消肿排脓，可在清化饮方基础上加用清热解毒凉血排脓药物，如生地、牡丹皮、金银花、大青叶、黄连等。若声音嘶哑者加木蝴蝶、蝉蜕；咳嗽痰多加桔梗、桑白皮；鼻衄加白茅根；反复高热加石膏、水牛角或羚羊角；舌苔厚腻加焦楂。此外，此期患儿平素多见大便干结，高热不退，故多由邪热传里，肺胃热毒上冲咽喉，肺与大肠相表里，此时运用釜底抽薪之法，荡涤肠胃，通腑泄热，引火下行，折其火毒进展之势，予邪以出路，则多能取得事半功倍之效，常用酒军、芒硝、枳壳、瓜蒌仁等。
恢复期因风热邪毒灼伤阴津，痰瘀互结于乳蛾；或因脏腑功能失调，邪毒滞留，气机不畅，痰浊内生，气滞血瘀，脉络闭阻，痰瘀互结，易与热毒交结，留恋咽喉而成，此期热势已退，乳蛾脓清，红肿难消，且患儿易复感外邪而又反复发作。此期症见：咽略痛，轻咳，易清嗓子，或伴咽痒、口渴、便秘、食纳差，舌红、苔白或少苔，脉细数。治以清肺养阴、化痰散结为法，可在清化饮基本方上，加生地、麦冬、瓜蒌仁、谷芽。此外，部分患儿素体亏虚，毒热虽清，但气阴两伤，痰瘀留滞，反复发作，致乳蛾肥大难消，形成有形之痰瘀，需软坚散结，同时注意扶正，在原清化饮方上加用黄芪、白术、防风益气固表。
用药特点及煎服法
用药量小，轻灵取胜
张卫东的处方用药以平和轻灵、不伤正气为最大特点。小儿乃稚阴稚阳之体，生机蓬勃、发育迅速，用药甘淡清灵，可顺应小儿生理特点，不伤其勃勃生机。小儿脾常不足，治病以胃气为本，用药轻灵既不伤脾胃之气，又顺应脏气清灵之性。患儿病后胃气本虚，药多量重反而不利于吸收。张卫东常说“有是病用是药”。在辨病辨证准确同时，用药精细平稳、轻灵活变，从平淡中见功夫，轻灵中显力量。药物本为补偏救弊，调理机体阴阳失调之用，疗效并不与用药量成正比，用药量的大小应视病情需要而定，用药合理可发挥四两拨千斤之效。
注重煎服法
对于小儿尤为重要。要向家长详细交待哪些药物先煎、后下、包煎，哪些药需武火急煎或文火缓煎，对煎好的药液及服法，每个年龄阶段都有标准。一般病情每日服1剂药，病重则每日1剂半或2剂，慢性病、恢复期或病后调理则2日1剂或每周2剂，或用丸剂以资巩固，达到徐缓图之，视小效为大效之功。张卫东应用清化饮时，一般2～3岁常用药剂量为2～3克，1剂煎出100～150mL药液；3～5岁为3～5克，1剂煎出150～200mL；5～14岁为5～10克，煎出200～300mL。小儿乳蛾急性期常采用中药汤剂，少量频服，温服微汗出为宜；对于反复发作患儿，在后期常予以水丸剂续断服药治疗，以断邪之后路，使余邪除尽，以免其死灰复燃。
典型医案
谢某，男，4岁6个月，2016年6月5日初诊。诉发热2天，伴咽痛。患儿反复发作烂乳蛾1年余，每次患儿病后反复高热不退，2～3个月发作1次，每次均需输液治疗。现咽痛、吞咽困难，口臭、干呕、反复高热，4小时发热1次，2日未解大便，偶有咳嗽，小便少色黄。查体：咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，可见数枚白色脓点，舌红，苔黄腻，脉数，血常规：WBC18.3×109，N78%，L22%，CＲP35mg/dl。
诊断：（风热犯咽型）烂乳蛾。
治则：清热解毒、利咽排脓。
方药：羚羊角0.3g，金银花5g，连翘6g，薄荷5g，蒲公英3g，半夏3g，浙贝母5g，赤芍3g，桔梗3g，玄参3g，僵蚕3g，黄芩5g，焦山楂3g，酒军5g，大青叶5g。上4剂，日1剂半，水煎200mL，少量饭后温服使微汗出。
6月8日二诊：患儿服药1天后体温降至正常，每日解大便1～3次，先干结后稀糊状便。刻诊：体温正常，咽痛减轻，偶咳，喉间有痰不利，口微渴，疲乏，纳差，二便调，夜休可。查体：咽红，双扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，舌质红，苔黄厚腻，脉数。复查血常规：WBC9.3×109/L，N63%，L31%，CＲP15mg/dL。
诊断：（痰浊结聚型）乳娥。
治则：逐瘀消痰、软坚散结。
方药：半夏3g，浙贝母3g，玄参3g，赤芍3g，桔梗3g，生薏苡仁5g，焦山楂3g，桑白皮5g，大青叶5g，瓜蒌5g，黄芩3g。3剂，日1剂，水煎200mL分3次饭后温服。
6月11日三诊：上诊服药后未再发热，咽痛渐消，偶有咽痒，易清嗓子。刻诊:精神佳，咽痛已消，食纳可，便调，夜寐安，查：咽淡红，双扁桃体Ⅰ度肿大，未见异常分泌物，舌红，苔薄白，脉数。
诊断：（余热恋咽，痰瘀互结型）乳娥。
治则：清热活血，化瘀散结。
方药：生地3g，半夏3g，玄参5g，浙贝母3g，赤芍3g，桔梗3g，焦山楂3g，连翘5g，黄芩3g，白花蛇舌草5g，瓜蒌仁5g。3剂，日1剂，水煎200mL，分3次饭后温服。患儿先服4剂，后改为隔日1剂，连服1周，后改为1周连服2剂，连用3周。6个月后电话随访，家长告知自上次就诊后乳蛾未再发。
按依据中医理论，咽喉为肺胃之门户，气机升降之通道，外感之邪入肺易先伤喉，饮食不当易损于咽，咽喉为邪毒易侵久留之地。《疡科心得集》曰：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾。”小儿乳蛾是儿童及青少年期多发的咽部疾病，春秋季多见，且在季节交替气温变化等免疫力下降时发病。轻者无全身症状，重者出现高热、咽痛、咳嗽等。本病发作期时常伴高热，有发病率高、并发症多、复发率高等特点，一般预后良好，部分患儿可迁延不愈或反复发作，出现鼻窦炎、中耳炎等并发症，偶可伴发急性肾炎、风湿热等严重疾病，影响儿童健康。目前西医以抗生素为主治疗，易产生耐药性。中医药对治疗小儿乳蛾有一定优势。
张卫东认为小儿乳蛾的致病因素多为热、毒、痰、瘀、虚。小儿外感风寒、风热之邪侵犯肺系，循经上扰，郁而化热，热壅咽喉，又易复感外邪，或饮食不节，脾胃运化功能失司，水谷精微失于输布，湿浊停聚，气滞痰凝，加之邪毒久滞，炼津成痰，久则痰凝血瘀，互结于咽喉；或脏腑虚损，咽喉失养；或虚火上灼而致病。本例患儿纯中药治疗，服4剂中药后，即热退、脓消，后续断治疗1月余，由汤剂转为丸剂，便于患儿接受，提高依从性，以减少或截断此病的复发。在服药同时要注意饮食起居调护，防治并重，以防为先，张卫东强调在疾病的间歇期，中医药治疗尤为重要，小儿宜“从咽论治”，注意扶正祛邪，正气存内，邪不可干，最终达到治未病的目的。（刘婷 达春水 强兴 凌子恒 任学通 陕西省宝鸡市中医医院）
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