|
原发性痛经 ( primary dysmenorrhea，PD) 即 功能性痛经，是指月经期下腹部痉挛性疼痛，严重 者可伴随恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚则昏 厥 ［1 ］ 。现代医学研究已证实，前列腺素和白细胞 介素增高所引起的子宫平滑肌收缩、痉挛，子宫血 流量减少，外周神经对疼痛的高敏性是其发病的主 要机制 ［2 ］ 。本病好发于 15 ～ 25 岁及初潮后 6 个月 至两年内女性，是女性青春期常见疾病之一，发病 率为 42% ～90%，其中重度 PD 约占 18%。PD 属 于中医学 “经行腹痛”范畴，其病机多与气滞、 寒凝、血虚、肾虚所致冲任失调有关。现代医学对 PD 的认识与探讨日益深入，然而尚缺乏治愈的方 法，我们在临证过程中，以玄府- 天癸学说为指导辨 证治疗收效良好，现就相关思路与经验阐述如下。 1 玄府- 天癸学说 “玄府”一词首见于 《素问·调经论》 ，本意 为皮肤之汗孔，曰 “上焦不通利，则皮肤致密， 腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泻越，故外热” 。 后世医家在继承这一理论的基础上，基于自身临床 实践，不断细致和深化其概念的内涵与外延。金元 医家刘完素在 《素问玄机原病式》中指出 : “玄府 者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨 髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升 降之门户也。 ”刘完素所论玄府，具有以下特性: 1) 无物不有，分布广泛; 2) 形态微细，肉眼难 见，又称之为 “玄微府” ; 3) 以通为用，贵开忌 阖，从而为后世玄府学说的形成奠定初步的理论基 础。王明杰 ［3 ］ 总结前人研究成果，认为玄府是中 医学中最为细小的结构与功能单位，具有流通气 液、渗灌气血、运转神机、调理阴阳的功用，玄府 闭塞是多病共有的基本病机 ［4 ］ ，可简要概括为通 利障碍、开阖失常、玄府郁滞、玄府瘀阻、玄府亏 损，因此，开通玄府为临床治疗的基本法则。 鉴于玄府的生理特性，在女子 “月事”的发 生中玄府的作用尤为重要。中医认为，女子月经是 在肾中所藏的肾精、肾气充盈到一定程度时所产生 的一种具有促进人体生长、发育、生殖作用的精微 物质 ［5 ］ — — —天癸的激发作用下所产生的。天癸蓄 积至盛而溢泻，循肾之脉至于胞宫，使冲脉所主脏 腑之血，任脉所司精血津液旺盛通达，冲任相资畅 满而溢出脉外。目前研究多从女性 “肾- 天癸- 冲任 - 胞宫”生殖轴学说入手，认为天癸既有阴精的物 质属性，又能发挥阳气的功能 ， “体阴而用阳” ， 从天癸出发能较好地阐明其 “体阴”的一面，但 对于其如何发挥 “用阳”的机理还有待完善。有 学者 ［6 ］ 指出，玄府的功能和机构属性决定了玄府 即是天癸运行之道路，玄府之气是天癸运行之力。 从天癸的生成过程看，肾中所藏之肾精、肾气必须 依赖肾玄府的通利、开阖正常方能发挥其藏精、主 生殖的功能; 天癸产生之后，从肾脉泌至胞络，玄 府作为流通气液、渗灌精血的通道与功能载体，必 赖此网络的运转与通利; 冲任二脉之精血下蓄胞 宫，天癸通过玄府到达冲任，从而发挥调燮奇经、 渗灌气血之用; 胞宫所藏经血通过胞门的玄府之气 开启则 “月事以时下” ，经血尽则玄府关阖，胞门关闭而经止，周而复始。由此可见，女子月经必须 依赖于肾、冲任、胞宫在天癸的推动、激发作用 下，在玄府的交相汇通中产生。 2 玄府郁闭、天癸失常是 PD 基本病机 《素问玄机原病式》认为，人身诸疾 “悉由热 气怫郁，玄府闭密而致气液血脉、荣卫精神，不能 升降出入故也，各随郁结微甚至，而病为之重 轻” ，刘完素以火热立论，认为热郁所致玄府郁闭 是疾病产生的基本病机。从临床上看，不论六淫外 袭，抑或为情志郁结、饮食劳倦、痰饮瘀血所伤， 皆能导致玄府郁闭，产生疾病。在 PD 的发生发展 过程中，女子素体因素以及经前经后的特殊生理变 化与其密切相关，非行经期冲任气血平和而不发 病，而经期冲任气血变化急骤，致病因素乘时而 作，或气血运行不畅，不通则痛，或冲任胞宫失却 灌溉荣养，不荣则痛。不通则痛，不荣则痛，究其 本质在于肝郁、血瘀、痰浊、血虚、肾虚等病因， 致使 “肾- 冲任- 胞宫”之玄府发生郁闭，天癸失 常，此为 PD 发生的基本病机。从临床实际看，玄 府郁闭所致天癸失常存在着泌至不足、泌至失常两 种基本形式 ［7 ］ 。 玄府的通利开阖，天癸的正常泌至必须依赖于 肾中精气的充盈、冲任气血的灌注、胞宫的有序开 阖。若先天禀赋不足，肝肾亏虚，精亏血少，脾胃 素虚，生化乏源，失却灌溉荣养，则天癸泌至不 足，冲任无以充盈，胞脉失于濡养 ，“血海空虚气 不收” ，玄府郁闭，发为痛经。若因肝郁、痰浊、 湿热、寒湿、瘀血瘀滞，或离经之血蓄于胞宫，或 寒湿之邪伤于下焦，客于冲任，阻滞胞脉，或湿热 之邪流注冲任，搏结胞脉，玄府郁闭，天癸运行之 路瘀阻不通，无以推动天癸发挥其 “用阳”之能， 经行不畅，发为痛经。现代医学研究发现 ［8 ］ ，机 体内孕酮含量水平低下，雌二醇含量增高，间接促 使子宫肌层前列腺素 F 2ɑ 合成与释放，使子宫平滑 肌收缩，子宫缺血或产生痉挛而发为痛经; 而血栓 素可抑制血小板内膜上的腺苷环化酶 ［9 ］ ，使环磷 酸腺苷的生成减少，钙离子内流，增强血小板活 化、聚集，导致血栓形成 ［10 ］ ，诱发痛经，这与中 医所言 PD 的玄府- 天癸发病机制认识密切相关。 3 开通玄府、调理天癸是 PD 基本治法 基于玄府为病的基本病机是通利障碍，开阖失 常，如玄府郁滞、瘀滞或因玄府亏虚而阻滞等，因 此，开通玄府之闭塞为 PD 治疗的基本治则。开通 玄府，顺应玄府通利之性，调畅气血津液之郁，令 水湿痰瘀得以祛除，玄府- 天癸 “体阴而用阳”调 控生殖轴的生理功能得以恢复，则诸证皆可得解， 正如 《黄帝内经》王冰注所言 : “疏其壅塞，令上 下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达” 。开 通玄府可分为直接开玄和间接开玄，直接开玄是指 运用辛散宣通之品，借辛热药力开破和辛寒药开郁 清热之用直接作用于闭塞之玄府; 间接开玄 ［11 ］ 则 包括许多具体的治法，如理气、活血、燥湿、化 痰、清热等，二者密不可分，在使用时，直接开玄 贯穿于间接开玄的始终。由于 PD 致病因素的复杂 性和女性生理的特殊性，开玄调癸又分为许多具体 治法。 3. 1 补虚开玄 玄府的渗灌宣通依赖于阴平阳密、气充血调。 若肝肾脾胃亏虚，精血生化乏源，肾、冲任、胞宫 之玄府因虚而郁闭，无以司开阖，则天癸泌至不 足 ，《景岳全书·妇人规》曰 : “妇人腹痛，气血 本虚而血未得行者，经前亦常有此证，此以气虚血 滞无力流通而然” ，所以在治疗此类因虚而致玄府 郁闭证时，需重用甘温辛咸之品补益肝肾、脾胃气 血 ， “形不足者，温之以气; 精不足者，补之以 味” ，方如八珍益母汤、归肾丸、圣愈汤等，药如 当归、黄芪、熟地黄、菟丝子、党参、益母草等。 3. 2 辛散开玄 玄府- 天癸生理功能的正常发挥依赖于全身脏 腑气机的畅达，而气机阻滞则是导致玄府郁闭的常 见原因，其中与肝的关系尤为密切。女子以肝为 本，肝藏血而主疏泄 ， “一有怫郁，诸病生焉” 。 《傅青主女科》曰 : “经欲行而肝不应，则拂其气 而痛生。 ”故治疗此类玄府郁闭证，重在以辛散通 透之品畅气调肝、开通玄府 ，“肝欲散，急食辛以 散之” ，方如逍遥散、柴胡疏肝散、定经汤、乌药 散等，药如柴胡、荆芥穗、香附、白芷、青皮、枳 实等。此外，肝体阴而用阳，一味辛散有耗气之 弊，有悖于玄府- 天癸的流利畅达，故需适当配伍 酸敛柔润之品以防止伤及阴血。 3. 3 活血开玄 在 PD 的发病过程中，各种致病因素最终都会 导致气血失和、脉络瘀滞、玄府阻滞不通，天癸泌 至失常，疼痛作矣 。 《丹溪心法·妇人》曰 : “临 行时腰疼腹痛，乃是郁滞，有瘀血” ，故治疗此类 玄府郁闭证时重在以辛温或辛寒之活血化瘀药开玄 府之瘀滞，方如少腹逐瘀汤、抵当汤、桂枝茯苓丸、温经止痛汤，药如当归、赤芍、水牛角、牡丹 皮、红花、桂枝、牛膝等。 3. 4 清热开玄 火热偏胜或气机郁结化火，瘀热在内，与湿浊 搏结，致三焦怫热郁滞，玄府致密壅塞，天癸泌至 失调，无以致奇经溢泻，胞脉启动，故治疗此类玄 府郁闭证需注重选用苦寒清利之药以泻火降浊、清 热燥湿，方如清热调血汤、龙胆泻肝汤、玉烛散 等，药如蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、黄柏、黄 连、猪苓、泽泻等。 4 病案举隅 患者，女，19 岁，2017 年 2 月 20 日初诊。经 行腹痛 1 年，经前疼痛较剧，少腹为甚，经来色紫 黑，量多伴瘀块，经血下后痛即减轻，经前烦躁易 怒，伴乳房胀痛，入睡困难，口中泛苦，手心发 热，脉象弦数，舌尖红、苔薄黄。辨证: 肝郁化 火，气滞血瘀证。治法: 疏肝泻火，理气调经。处 方: 宣郁通经汤加味。酒白芍 15g，酒当归 15g， 牡丹皮 10g，栀子 9g，北柴胡 6g，醋香附 6g，白 芥子 ( 研) 6g，荆芥穗 15g，醋郁金 6g，酒黄芩 6g，甘草 5g，夏枯草 15g。7 剂，水煎服。 2017 年 3 月 5 日二诊: 患者言 7 剂药服后月 经即来，初觉少腹痛甚，经来量多夹瘀块，但排出 较易; 经前烦躁、乳胀诸症俱减，睡眠、饮食俱 佳，脉弦细滑，舌红、苔薄黄。药已中的，稍事更 张。处方: 白芍 15g，当归 10g，牡丹皮 10g，菟 丝子 10g，生地黄 15g，山萸肉 15g，北柴胡 9g， 醋香附 6g，荆芥穗 15g，郁金 6g，黄芩 6g，甘草 5g。7 剂，水煎服。 按语: 患者平素肝气郁滞，日久则化火，疏泄 不及，经欲行而肝不应，拂其气而痛生，可见经前 疼痛诸证，郁火扰乱冲任血海之宁，内逼经出，火 亦因之怒泄而见经后痛减。究其实质为肝郁化火导 致玄府郁闭，天癸泌至失常，故辨证为肝郁化火、 气滞血瘀证。选用 《傅青主女科》宣郁通经汤， 辛温通散之当归、香附、白芥、荆芥穗伍辛凉透达 之醋郁金、夏枯草、酒黄芩以活血通络、通窍启 闭、畅气调肝、清泄郁火，开胞宫玄府之郁闭。二 诊患者诸症已减，但肝郁化火，久必伤阴，故酌加 菟丝子、生地黄、山萸肉滋水涵木，并遵循女子月 经周期生理节律调周治之。 5 结语 玄府作为中医藏象生理学上最细微的功能和组 织结构，现代医家对其概念、内涵、病机、治法、 实质等方面进行了深入的挖掘和探讨，提出许多富 有创见的论述，并在中医内、妇、儿、五官各科中 加以运用 ［12 ］ 。PD 作为临床上常见病、多发病，中 西医对本病尚缺乏确能治愈的方案，从玄府- 天癸 角度出发，能较好地阐释天癸 “体阴而用阳”的 作用机理。玄府郁闭，天癸泌至不足、泌至失常是 导致 PD 的基本病机，而开通玄府、调理天癸则是 PD 的基本治法。以玄府理论为基础，探讨 PD 的 病因、病机、治法，辨证与辨病相结合，进一步拓 展玄府理论的适用范围，则为理论、临床研究的重 要目的。 来源：中医杂志 作者：李绍林 胡勇 何伟 |
