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张志远教授生于1920年，业医70余年，知识渊博，经验丰富。现为山东中医学会顾问、主任医师、全国名老中医、全国中医各家学说研究会顾问，享受国务院专家特殊津贴。迄今为止，张老师共发表论文400多篇，主编、主审、著述医籍18部，曾荣获国际医学会议奖。张老师治疗女性原发性痛经经验丰富，介绍如下。
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病因病机
痛经一般分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经，继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病所引起的痛经。原发性痛经在临床上更为常见，通常认为凡是在行经前后或在行经期间出现周期性腹痛、腰酸、下腹坠胀，甚至出现疼痛晕厥或其他不适，并影响生活和工作的均可称为原发性痛经。对于其病因病机的阐释，古籍中曾有记载，《诸病源候论》云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”《景岳全书》云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒凝，或因血滞，或因气滞；虚者有因血虚，有因气虚。”《圣济总录·室女月水来腹痛》云：“室女月水来腹痛者，以天癸初至，营卫未和，心神不宁，间为寒气所克，其血与气不流利，致令月经结搏于脐腹间，如刺疼痛。”总结历代医家对痛经病因病机的概括，大致可分为虚实两种，实者为“不通则痛”，病因为平素多抑郁，或怒而伤肝，或感受外邪，或食生冷之物，导致血行不畅；虚者为“不荣则痛”，多因素体虚弱，或久病耗伤，或房劳多产，导致胞脉失于濡养。
张老师认为原发性痛经的发生，本为肝肾亏损，标为寒凝血瘀。张老师指出肾藏精，主导人体的生长和发育，肾阴是女子月经产生的基础，肾阳是月经得以运行的保障。肾阳虚者易导致虚寒内生，无法温煦冲任，虚寒严重滞血，使冲任瘀阻，不通则痛，引发痛经。肝藏血，主疏泄，若疏泄失司，则致气机不畅，胞任逆乱而作痛。精血同源，肝肾为冲任之本，只有精血充盈，方可使血海宁静，行经通畅。此外，张老师认为平素饮食寒凉生冷之物，易伤肾阳，使其温煦推动功能受损；而抑郁动怒，情志不畅者，易使气血瘀滞胞宫，导致痛经。
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治疗经验
2.1 活用二方——温补肾阳
由肾气亏损而引起的痛经的主要证候为经期或经后小腹和腰骶处隐隐作痛，经色黯淡，量少质稀，面色晦暗，舌质淡红，苔薄，脉沉细。在治疗由肾阳虚而引起的痛经时，张老师常用毓麟珠加少腹逐瘀汤，毓麟珠起源于《景岳全书》，自古以来被视为治疗女子痛经、月经不调的良剂，方中鹿角霜、杜仲、菟丝子、当归、熟地黄、白芍等。张老师认为痛经者多伴有瘀血，瘀血结于下焦少腹，肾位于下焦，阳虚导致寒凝气滞，疏泄不畅，不通而痛，因此常用少腹逐瘀汤活血祛瘀，温经止痛，选方中肉桂、小茴香、干姜、蒲黄、五灵脂、川芎、没药诸药相配，既温补肾阳，又活血调经。子宫寒甚者，张老师常投之适量附子以温阳。此外，张老师认为补肾助阳选对时机尤为重要，经前期是温补肾阳的最佳时期，因为此时是阳长的时候，肾阳得到温补，则可以更好地发挥其推动气机、温煦胞宫的作用，使行经通畅。
病案举隅：30岁，农民，已婚。
一诊（2008年3月10日）：患者14岁月经来潮，经期一般延后20 d左右，量少，色暗红，行经前两天少腹疼痛，腰部坠痛。平素白带异常，量时多时少，色白质稀，纳可眠安，二便调。结婚两年一直未孕，做各项妇科检查，指标均正常。脉沉细，苔薄白，舌质淡。张老师辨证为阳虚宫寒，血行不畅。
治则：温肾暖宫，调养冲任。
处方：杜仲15 g、菟丝子9 g、当归12 g、白芍6 g、熟地黄15 g、肉桂9 g、干姜6 g、小茴香6 g、蒲黄6 g（包煎）、五灵脂6 g、川芎6 g、没药6 g、吴茱萸3 g、炙甘草6 g，每日水煎服1剂，连服两周。并嘱咐其忌食寒凉、辛辣之物，注意保暖。
二诊（2008年6月14日）：服上方后，行经周期正常，腹痛和腰痛明显减轻，白带正常。苔薄白，脉弦，舌质淡。
调方处方：杜仲12 g、菟丝子6 g、当归12 g、白芍6 g、熟地黄9 g、肉桂9 g、干姜6 g、小茴香6 g、川芎6 g、没药6 g、吴茱萸3 g、炙甘草6 g，每日水煎服1剂，连服两周。
三诊（2009年8月3日）：患者告之已怀孕近9个月，常感肢体无力，脉滑，苔薄白，舌淡红。由于患者已经临产，故张老师开补血养气之药，以助其顺利产子。
处方：黄芪20 g、党参20 g、当归15 g、川芎12 g、大枣15 g，每日1剂水煎服，连服3剂。
按：患者经行量少，经色黯红，且伴有小腹、腰痛，这是肾阳虚、寒凝血瘀之征。肾阳虚，则胞宫寒，导致冲任失养，血海空虚，故经期后延；凝则胞脉不利，不通而痛。故张老师在治疗时，辨证施治，综合调理，温肾阳，疏肝气，活血化瘀。在初诊时，张老师用杜仲、菟丝子温肾散寒，滋补肾阳；吴茱萸、桂枝温经散寒、通血脉；肉桂、小茴香、干姜有散寒通阳、温暖冲任之效；当归、熟地黄、白芍滋阴养血；蒲黄、五灵脂、川芎、没药可理气活血、调经止痛。最后加炙甘草调和诸药，既可温补肾阳、疏肝行气，也能活血化瘀、调通经脉。二诊和三诊时，张老师又根据患者的具体病证，予以调方，并助患者顺利产子。
2.2 逍遥散化裁——疏肝解郁 由肝气郁结而引起痛经的主要证候为经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，经血紫暗有块，胸胁胀满，乳房胀痛，舌紫暗或有瘀点，脉弦。《傅青主女科·调经》云：“经欲行而肝不应，则拂其气而通生。”张老师指出肝气郁结者易使经行不畅，不通则痛，因此在治疗上，主张疏肝解郁、行气通经止痛，常用逍遥散加减。投之柴胡、当归、白芍、薄荷、川楝子、香附、延胡索、怀牛膝、炙甘草等。张老师认为肝喜条达，肝气不舒，则血行不畅，不通则痛。因此在疏肝的同时亦应行气活血，故投入川楝子、香附、延胡索、怀牛膝等药，以提高疗效。若肝气犯胃，出现恶心呕吐，张老师常加吴茱萸、陈皮、法半夏、生姜以和胃降逆。
病案举隅：31岁，工人，已婚。
一诊（1996年10月2日）：患者16岁月经来潮，痛经数年，经期心烦易怒，行经不畅，小腹疼痛难忍，经血量少，有紫块，常伴有胸胁胀满，乳房胀痛，呕吐。舌紫暗，脉弦。张老师辨证为肝郁血虚型痛经。治则：疏肝养血，调经止痛。
处方：柴胡9 g、当归12 g、白芍9 g、薄荷9 g、川楝子9 g、香附12 g、延胡索9 g、怀牛膝9 g、吴茱萸6 g、生姜5片、炙甘草6 g。嘱其于经前一周左右开始服药，并忌食生冷、辛辣之物，水煎服，每日1剂。
二诊（1996年12月15日）：患者自述服药数剂后，经期腹痛感明显减轻，行经通畅，胸胁胀满和乳房胀痛感消失，亦未见呕吐。舌暗，脉弦。张老师嘱咐患者再按上方服药5剂巩固。
三诊（1997年2月6日）：患者喜来告之痛经已经痊愈。
按：张老师认为肝藏血，主疏泄。肝气疏泄有权，则血行通畅，经行顺畅，若肝气不疏，则血行不畅，不通则痛。患者经期心烦易怒，行经不畅，小腹疼痛难忍，经血量少，有紫块，常伴有胸胁胀满，乳房胀痛，是明显的肝气郁结之证。因此在治疗时，主张疏肝解郁，调经止痛。逍遥散自古以来就被广泛应用于疏肝解郁，张老师在此基础上，对逍遥散进行化裁，物尽其用，柴胡可疏肝解郁、条达肝气；当归甘辛苦温，可养血和血；白芍酸苦微寒，可敛血养阴，柔肝缓急；薄荷可疏散郁遏之气，透达肝经郁热；再投之川楝子和香附，此二味药归肝经，具有疏肝行气、调经止痛的功效；延胡索与怀牛膝可活血化瘀，行气止痛；最后加炙甘草以调和诸药，益气补中，患者肝气犯胃，出现呕吐时，加入吴茱萸、生姜以和胃降逆。
2.3 独创温经汤——祛寒化瘀
寒凝血瘀之痛经的主要证候为经前或经期小腹冷痛拒按，得热则痛减；或经期后延，经血量少，色暗有块；面色青白、肢冷畏寒，舌黯苔白，脉沉紧。张老师认为此类患者多因素体阳气虚弱或饮食寒凉生冷之物，使寒邪侵入体内，血得寒则凝，致使血行不畅，故小腹冷痛。在治疗上，主张温经散寒、活血化瘀，并独创温经汤祛寒化瘀。具体组成为赤芍、川芎、吴茱萸、当归、白芍、桂枝、小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、桃仁、红花。
病案举隅：20岁，学生。
一诊（2011年6月6日）：患者15岁月经来潮，平素喜食冷饮，近两年来开始出现痛经，经前一天和经期会出现小腹冷痛，得热则痛减，经期不规律，经血量少，经色暗，夹有血块，面色苍白、肢冷畏寒，舌紫，苔白，脉沉。辨证为寒凝血瘀型痛经。治则：祛寒化瘀。
处方：赤芍9 g、川芎6 g、吴茱萸9 g、当归12 g、白芍9 g、桂枝6 g、小茴香3 g、干姜6 g、延胡索9 g、五灵脂6 g、桃仁9 g、红花9 g。嘱咐其忌食生冷、辛辣之物，水煎服，每日1剂，连服7剂。
二诊（2011年7月15日）：患者自述此次月经如期而至，经期腹痛感已不明显，经量和经色也趋于正常，但仍有肢冷畏寒感，舌紫，苔白，脉沉。
处方：赤芍9 g、川芎6 g、吴茱萸9 g、当归12g、白芍9 g、桂枝9 g、小茴香6 g、干姜6 g、延胡索9 g、桃仁6 g、红花6 g。嘱咐其忌食生冷、辛辣之物，水煎服，每日1剂，连服7剂。两个月后患者告之痛经已好转。
按语：张老师认为素体阳气虚弱或饮食寒凉生冷之物，易使寒邪侵入体内，寒凝血瘀，进而引起痛经。患者喜食冷饮，且小腹冷痛，得热则减，再根据经色、面色、舌色、脉象等可判断出其为典型的寒凝血瘀型痛经。温经汤恰有祛寒化瘀、活血通经之效，方中吴茱萸、桂枝可温经散寒、通血脉；当归甘辛苦温，可养血和血；川芎、延胡索可活血、行气、止痛；五灵脂、红花、桃仁可活血通经、祛瘀止痛；当归补血调经，活血止痛，白芍养血敛阴，止痛；干姜、小茴香可以温中，散寒止痛，诸药调和，温经散寒，补血活血，调经止痛。
2.4 饮食和情志调节
张老师认为痛经的治疗需要一个过程，并非一朝一夕的事情，正所谓“三分药，七分养”，因此除了药物治疗之外，平时的饮食尤为注意，一方面应忌食寒凉生冷，辛辣刺激之物；另一方面应改变不良的饮食习惯。据调查研究表明，不良的饮食习惯，如偏食、挑食、节食均可引发痛经。月经期要避免游泳、泡温泉等涉水类活动，注意保持良好的卫生。此外，情志的调节也尤为重要，要尽量做到心平气和，不动怒，少忧思，只有这样才有助于痛经的治疗，事半功倍。
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结语
痛经是常见的妇科疾病，严重影响到患者的生活、工作和学习。研究表明，痛经严重但仍然坚持工作的患者，容易导致生产能力和工作质量下降，引发一系列事故的可能性上升，因此必须给予高度的重视。张老师认为原发性痛经本为肝肾亏损，标为寒凝血瘀，因此在治疗上应以温补肾阳、疏肝解郁、活血化瘀兼以饮食和情志调节为治疗法则。此外，还可根据患者行经时疼痛的部位和程度，月经的颜色、质地、量多量少，以及舌脉等综合分析患者的情况，分清病因病机，辨证施治，做到因人制宜，切不可一刀切，以偏概全。
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