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复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）又被称为“滑胎”，是指与同一性伴侣连续2次或2次以上妊娠20周前的自然流产，育龄期女性的发病率为2%～5%[1]。该病严重影响家庭关系的和谐及患者的身心健康。现代医学发现，该病除与遗传、内分泌、生殖道畸形与感染等因素密切相关外，免疫因素亦是近年来研究的难点和热点之一[2,3]。而免疫因素导致的复发性流产发病机制较为复杂，现代医学治疗有一定的局限性。本文基于中医扶正祛邪法对该病的治疗进行探讨。
1 病因病机
扶正祛邪法是在中医理论指导下，调和阴阳，使正气充盈，可使风、寒、暑、湿、燥、火等邪气无处存留，即“正气存内，邪不可干”。中医并无免疫性RSA的病名，根据其临床表现及致病特点，将其归于“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴。中医认为，RSA的病机为母体冲任损伤和胎元不固[4]。肾藏精，主生殖，冲脉为血海，任脉主胞胎，冲任二脉根于肾，肾虚则冲任失摄，所以冲任气血濡养和胎元的维系以肾脾充盛为前提[2]。肾和脾相辅相成，相互影响，肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，RSA患者多因气血虚弱而无力系胎，可见脾肾两虚是该病病机所在。罗元恺认为，免疫性RSA以正虚为主，多为脾肾两虚[5]。
胞脉出于肾，胎儿居于母体之内，全赖母体之肾系之，RSA患者屡孕屡堕，肾虚不固，气血亏虚，母体冲任损伤，易受邪气入侵，导致血脉不通，郁热内结，故血脉瘀阻、郁热内结是RSA的重要致病因素。该病的病因病机较为复杂，其病变基础涉及多脏腑、多系统，但其发生发展亦是正邪相争的过程。
2 扶正为主，兼顾祛邪
中医认为，疾病的向愈与转归取决于正邪双方力量的对比。正气强，邪气弱，体内有邪气存在，可不发病，或发病较轻，或发病后很快痊愈。正气虚，邪气盛，机体必然发病，并影响预后及转归。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”
“正”指正气，泛指人体各脏腑、经络、气血的正常功能和抗病康复能力。“扶正”指扶助、补益人体虚弱的正气，使之恢复正常状态。免疫性RSA患者的发病基础为肾不系胎，脾失摄养，治疗应以健脾补肾为主，兼顾养血。中医认为，脾肾两虚与免疫功能失调对应，其强调的扶正观点与恢复机体免疫耐受相似[6]。RSA患者应扶助正气（补肾健脾），做好孕前调理。正如《陈素庵妇科补解·调经门》言：“妇人诸病，多有经水不调……故以调经为首，序于安胎，保产之前。”[7]可见，调经止带、健脾补肾在孕前调理中发挥着重要作用，对于多囊卵巢综合征、月经先后不定期患者，要先调理月经周期。门成福教授强调“补肾为调经之本”“调经以疏肝为先”，主张调经、求嗣立足肝肾，但不忘补脾以资气血之源，遵循月经各期的生理特点，以治肾为主，形成了补肾（补肾阴为主）-补肾活血-补肾（补肾阳为主）-活血化瘀调经的中药人工周期序贯疗法，对RSA患者进行孕前基础调理。
“邪”指邪气，泛指一切致病因子，如六淫、疫疠、瘀血、痰饮等，《金匮要略》曰：“妇人素有癥病……而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。”可见，血脉瘀阻也是致病的重要因素。此外，RSA患者求子心切，易肝郁化火，郁热内结也可导致该病发生。研究显示，自身免疫异常引起的高凝状态和胎盘栓塞是导致RSA的病因之一[3]。中医将血瘀证与西医的血栓前状态进行联系，以活血祛瘀法改善血液高凝状态[8]，使邪有所出。因此，RSA患者在补肾健脾扶正的同时，兼顾化瘀清热，以祛邪外出。
3 中医药分期治疗，特色突出
3.1 未孕先调，顾护正气
RSA患者反复妊娠失败，耗损正气，冲任不调，而此时防重于治。正如张景岳言：“凡治堕胎者，必当察其养胎之源，而预培其损。”该病的病因复杂，涉及多个脏腑，未孕时要重视调理气血，补肾健脾，顾护正气。疾病早期，邪气偏盛，在祛邪的同时勿忘扶正，多选用清热养阴、健脾理气中药；若兼有瘀滞，可少佐活血化瘀药物。疾病中期，虚实夹杂，应补虚泻实，灵活选用补肾健脾、益气养血、清热养阴中药，少佐活血化瘀药物[9,10,11]。疾病后期，病程日久，屡孕屡堕，正气耗损，气血失调，加之久病入络，其病多瘀，在补肾健脾益气的同时选用化瘀通络中药。通过观察用药后免疫及凝血功能等相关指标，评估再次妊娠后自然流产的风险，再决定下一步的治疗方案[12,13]。此外，还可以在中医师的指导下进行膳食保养，可食用山药大枣枸杞粥，或应用补肾健脾中药进行穴位贴敷，同时注重调畅情志。另外，注意中医四诊的延伸，即结合现代医学完善孕前优生优育检查。
3.2 孕后安胎，胎牢子安
该类患者再次妊娠后要尽早安胎。补肾是安胎之本，清·张锡纯在《医学衷中参西录》中创制寿胎丸，是保胎的基础方。若气虚、小腹下坠者，加黄芪30g，升麻3g，以益气升提安胎；阴道出血者，加荆芥炭6g，黄芩炭12g，以止血安胎；胃胀、纳差者，加陈皮12g，以理气安胎；恶心、呕吐者，加姜竹茹10g，紫苏梗12g，生姜9g，以和胃安胎。此外，临证时采用中药分期调理配合主动免疫治疗免疫性RSA患者。
该类患者再次妊娠时要重视心理调节，孕后宜保持心情愉快，勿过度劳累；孕早期禁止性生活，尽早安胎；避免跌仆损伤；调畅情志。此外，还需要注意饮食调养，保证胎儿正常发育。该类患者用药保胎的时间要超过既往堕胎、小产时间2周以上[14]。
3.3 产后虚瘀，缜密调护
产后病多因产时冲任受损，亡血伤津，瘀血内阻，败血妄行所致。又因产后百节空虚，若起居不慎，易感受外邪致病，临证时应抓住“多虚多瘀”的病机特点进行针对性治疗。产后多虚多瘀易感外邪，此时要缜密调护。研究显示，产后抑郁症发病率逐年升高[15]。对于RSA患者而言，产后应重视其心理变化，平稳度过围产期。
4 小结
目前，免疫性RSA已成为生殖及妇科领域的疑难杂病。中医对该病的治疗防重于治，以扶正为主，兼顾祛邪，分期调理，未孕先调，孕后尽早安胎，调畅情志，产后缜密护理等。但如何运用扶正祛邪法，科学合理地设计符合循证医学的研究方案，特别是把中医药（中西医结合）防治免疫性RSA的特色与临证经验转化为具有普遍指导意义且有科学依据的治疗方法尤为重要。此时，还需通过科学性、前瞻性、实用性的科研设计客观评价扶正祛邪法治疗该病的有效性和安全性，从而将中医药（中西医结合）治疗免疫性RSA提升到一个更高的水平。
来源：中国民间疗法 作者：付晓君 门波
河南省中医院
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