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卵巢癌在女性群体中具有较高的发病率，是最常见的三大妇科恶性肿瘤之一，其病死率居于女性癌症死亡原因中的第8位，在妇科恶性肿瘤中病死率则仅次于子宫颈癌[1,2]。从临床的角度来看，尽管在诊断和治疗方面取得了进步，但由于多数卵巢癌的诊断时间较晚，约有75%的患者确诊时已处于晚期，加之几乎所有的卵巢癌都会复发或发生转移，因此卵巢癌的总体治疗效果并不理想，在过去的几十年里，卵巢癌患者的总体生存率仅略有改善[3,4,5]。目前，如何更加合理、有效地综合运用现有治疗手段来提高疗效，如何更好地平衡疗效和患者的生活质量已经成为了当前的研究热点。近年来，中医药治疗各类良恶性肿瘤的疗效不断被证实，其在恶性肿瘤的多学科综合治疗模式中的地位也越来越重要，各类有关中医药治疗恶性肿瘤的研究也在广泛深入开展，中药发挥作用的机制也逐渐被揭示。但是，我们也要注意到，在利用现代科学技术手段对中医药疗效机制开展创新性研究的同时，也要立足中医本质特点和自身优势，做好对名老中医学术经验的总结和传承工作。
刘松江教授系黑龙江省第五批名中医，首届省级“龙江名医”,第一批黑龙江省名中医学术经验继承工作指导老师，为黑龙江省卫生健康系统突出贡献中青年专家，黑龙江省卫生计生专业技术高层次优秀人才，黑龙江省中医重点专科肿瘤科学术带头人，黑龙江省中医肿瘤诊疗中心负责人。刘松江教授师从国医大师段富津教授，从事中医临床工作已34载，在方剂配伍以及运用中医药治疗恶性肿瘤方面颇有心得体会。
笔者自2014年起随师跟诊学习，受益良多，屡见刘教授以芪桂消癥方为基础方治疗卵巢癌收获显效，遂逐渐产生对其治疗卵巢癌遣方用药经验加以总结的想法，一来这是对刘教授运用中药治疗卵巢癌学术经验进行的一次系统梳理，二来可资吾辈年轻医者及学生借鉴。
1 对卵巢癌病机特点认识
中医对卵巢癌没有直接的论述，但根据卵巢癌的临床表现，其相当于祖国医学中的“癥瘕”“积聚”[6]。《诸病源候论·癥瘕病诸候》记载有：“其病不动者，直名为癥。若虽病有结癥而可推移者，名为癥瘕。”关于卵巢癌的病机，无论是古代医家还是近现代学者，较一致地认为其是一种正气亏虚为主、兼有邪实的本虚标实之证[7,8,9,10,11]。卵巢癌的发病病程较长、病机复杂，一方面患者会存在不同程度的正气亏损，包括气虚、血虚、阳虚、阴虚等，另一方面，血瘀、痰湿、寒凝、热毒等因素常相互胶结，合而为病。比如，有学者[12]通过对晚期卵巢癌患者中医证型分布规律进行研究，发现63例患者证候数为128个，证候分布复杂，但仍以血瘀、气虚为主，且单证少、复证多，复合证出现的比例为 82.54%,其中二证占61.91%,三证占20.64%。此外，不同地区的卵巢癌患者也会具有不同的发病特点，如有学者[13]曾就四川、广东两地卵巢癌患者体质证候进行比较研究，发现阳虚质、气郁质分别是四川、广东卵巢癌患者主要的偏颇体质；同时，该研究还发现四川地区卵巢癌患者体质分布情况与填表季节具有一定的相关性。
刘松江教授经过多年的临床实践和不断地学术探索，结合东北地域特点，创新的提出本地区癌症发病所共有的三大病理特点：即正虚、癌毒、血瘀。刘松江教授认为卵巢癌患者的“虚”主要表现为气虚、阳虚，因此在治疗时要注意益气温阳。而对于“血瘀“的认识，刘松江教授则提出，一方面，由于东北气候寒冷，而寒性凝滞，所以该地区大部分患者的患病因素离不开寒、瘀；另一方面，东北地区地处祖国边陲，因位置相对偏远，故社会经济水平发展相对落后，人们承受的生活压力较大，使得极大部分患者存在“轻病不治、能拖就拖”的心理，导致很多患者在就医时已属久病状态，而中医认为久病必瘀、久病入络，因此，瘀阻络脉也是本地区癌症患者的发病特点之一。故而，刘教授提出卵巢癌患者的治疗，离不开补虚扶正、清化癌毒、祛瘀通络三个方面，并据此拟定具有益气温阳、清化癌毒、化瘀消癥作用的芪桂消癥方。
2 芪桂消癥方的衍化由来及组方依据
芪桂消癥方是刘松江教授治疗卵巢癌的经验方，该方剂以桂枝茯苓丸为基础方，经过三次加减化裁而最终确立。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》,刘松江教授认为桂枝茯苓丸的组方用药恰合卵巢癌临床多表现为复证的病理特点，能够从活血、化瘀、利湿、缓急等多个方面来治疗卵巢癌，因而临证之初，刘松江教授常应用桂枝茯苓丸治疗卵巢癌患者。通过观察临床用药效果，刘松江教授指出桂枝茯苓丸为化瘀消癥之缓剂，而卵巢癌为顽疾、重症，遂在随后的临证诊治过程中常加入具有清热、通络、利尿作用的地龙来增加全方的活血消癥之力。
随着诊疗病例的增加，在不断积累和总结临证经验后，刘松江教授认识到桂枝茯苓丸加地龙虽能有效缓解患者的血瘀之证，但不能完全契合卵巢癌本虚标实之病机，遂在方中加入黄芪，太子参，白术，焦山楂，鸡内金，甘草等健脾补虚扶正之品，并通过辨病与辨证相结合，适当加入白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁等具有清热解毒、抗肿瘤作用的中药，组成加味桂枝茯苓汤。
近年来，刘松江教授随着对卵巢癌病机认识的不断加深，以及对临床上不同卵巢癌患者(如：未经西医治疗的患者、手术后患者、化疗后患者，疾病分期处于早、中、晚不同期别的患者，是否发生转移或复发的患者)核心病机的分析、凝练和总结，同时也为方便将该方剂进行成果转化，使之能够适用于更为广大的患者群，刘松江教授决定对加味桂枝茯苓汤再次进行化裁，以求精准辨证、精简组方。刘松江教授仍以桂枝茯苓丸为基础方，为增加方剂的活血化瘀之力，一方面去原方具有缓急作用的白芍和白蜜，一方面加入具有祛瘀、通络作用的虫和地龙，并结合正虚的病机特点，加入具有益气扶正作用的黄芪，最终组成芪桂消癥方。本方以黄芪、桂枝共为君药。黄芪甘温，具有补气健脾、扶正抗癌的作用，可以改善患者羸弱体虚之症，而桂枝可以温通血脉以行瘀滞，二药又可与凉血散瘀之丹皮、逐瘀通络之虫、咸寒通络之地龙相伍，寒温并用。方中以茯苓、桃仁、虫为臣药，茯苓可以淡渗利湿，有利于改善卵巢癌痰湿互结的病症；桃仁活血化瘀、润肠通便；虫咸寒，有小毒，功擅逐瘀血、通经闭，在攻坚逐瘀之时亦具有推陈致新之能，猛而不峻，性较平和。方中用丹皮、地龙为佐药，以增加桃仁和虫的化瘀之效，丹皮可以凉血散瘀，地龙清热、通络、利尿，有利于改善卵巢癌热毒、癌毒所致病症。全方共7味药，组方上兼顾扶正与祛邪，药效以活血化瘀为主，同时可以益气、温阳、利湿、清热、通络。
经临床观察研究证实，桂枝茯苓丸及以其为基础所拟定的不同化裁方均具有不同程度的改善血瘀型卵巢癌患者血液流变学、CA125、生存质量、免疫功能水平[14,15,16]的作用。
3 芪桂消癥方的临证运用
《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出：“凡治诸癥瘕，宜选审身形之壮弱，病势之缓急而治之，如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也”。刘松江教授在治疗卵巢癌患者时每以芪桂消癥方为基础方，结合不同就诊患者实际情况而采取不同的加减化裁方案。
3.1 气滞血瘀型
用药以活血化瘀、理气止痛为主，常以芪桂消癥方加味，或合膈下逐瘀汤加减化裁来进行治疗。
3.2 湿热瘀毒型
用药以清热利湿、解毒散结为主，常以芪桂消癥方合四妙丸加减化裁来进行治疗。
3.3 肝肾阴虚型
用药以滋补肝肾、软坚消癥为主，常以芪桂消癥方合六味地黄丸加减化裁来进行治疗。
3.4 痰湿凝聚型
用药以健脾利湿、化瘀软坚为主，常以芪桂消癥方合苍附导痰汤加减化裁来进行治疗。
3.5 气血两虚型
用药以益气养血、缓消癥块为主，常以芪桂消癥方合六君子汤、当归补血汤加减化裁来进行治疗。
4 验案举隅
贺某某，女，38岁。2016年7月23日初诊，主诉：全身乏力、脱发、汗出1月余。现病史：2016年6月初患者因腹痛就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院，行妇科超声示：盆腔混合性肿块，后于该院行左侧附件+子宫肌瘤核+大网膜切除术，术后病理示：黏液性腺癌。患者现正进行第2个周期的化疗，症见乏力、脱发、汗出，伴眠差、梦多、口干、食欲差，小便正常，大便不成形，日行3～4次，舌淡紫略黯，苔薄白，脉细数略弦，尺脉弱。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史以及肝炎等传染病史。辅助检查：MRI(2016年6月29日)结果示：1)盆腔右侧囊性占位；2)子宫肌瘤；3)盆腔囊性影，考虑淋巴潴留囊肿；4)盆腔少量积液；5)肝多发结节。血常规及生化全项(2016年7月20日)结果示：WBC 6.07×109/L(升白针后),MONO26.4%,HGB 105.9 g/L,HCT 33.63%,MCHC 315 g/L,MPV 6.5 fL,PDW 8.8,PCT 0.11 μg/L,ALT 49 U/L,AST 32 U/L,r-GT 92.9 U/L。西医诊断：卵巢癌术后。中医诊断：卵巢恶性肿瘤[依据2020年版《中医病证分类与代码》(修订版)[17]],证型：气血两虚兼血瘀。治则：益气养血，缓消癥块。方剂：芪桂消癥方合六君子汤、当归补血汤加减。药用：黄芪40 g, 太子参15 g, 炒白术15 g, 茯苓15 g, 莪术15 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 丹皮15 g, 桃仁15 g, 虫15 g, 黄精15 g, 鸡血藤25 g, 女贞子30 g, 焦山楂15 g, 神曲15 g, 麦芽15 g, 鸡内金20 g, 豆蔻15 g, 佩兰15 g, 当归15 g, 大腹皮30 g, 延胡索20 g, 煅龙骨30 g, 煅牡蛎30 g, 麦冬15 g, 狗脊15 g, 香附10 g, 炒山药30 g, 炒山萸肉30 g, 夜交藤30 g, 珍珠母30 g, 五味子25 g, 虎杖25 g, 茵陈30 g, 甘草5 g。用法用量及注意事项：7剂水煎服，嘱患者煎药时每付药加大枣5枚、生姜3片同煎。每日两次，早晚温服。另嘱患者服药期间尽量常规饮食，限制生、冷、辛、辣及偏性较大的饮食，禁食螃蟹及无鳞鱼等。服药5剂后患者诉乏力、汗出明显缓解，继服2周，化疗不良反应明显较前减轻，遂患者坚定用药信心、一直坚持中药治疗至今。截至2020年12月，患者定期进行相关影像学和实验室复查，各次检查结果均提示未发现转移、复发，病情较为稳定。
按 不同医家[18,19,20,21,22,23]在治疗本病时，或从脏腑角度进行论治，或络病、伏邪、五运六气等角度出发来治疗。刘松江教授认为卵巢癌病程日久、病机复杂，在辩证分型上并非单一证型可以囊括，在治疗方法上亦非单一治则可以通用。本案例在辨证论治上体现了以下特点：(1)兼顾扶正与祛邪：既选用黄芪、太子参、白术、茯苓、桂枝、当归、白芍、黄精、女贞子、麦冬、炒山药、炒山萸肉等药味来益气养血、滋养脾肾以扶正，同时，也选用莪术、丹皮、桃仁、虫、鸡血藤、延胡索等药味来活血通络以祛邪。“既注重扶助正气，也强调祛除邪实”是刘松江教授结合多年临证经验概括的治疗恶性肿瘤的基本原则，本案例中的用药特点正体现了这一“消补兼施”的治疗总则。(2)注重顾护脾胃：方中加入具有健运脾胃作用的焦三仙和鸡内金，以增加脾胃生化气血之力。(3)运用虫类药：虫类药为血肉有情之品，药性猛而力专，能搜剔经络，缓攻渐消，在治疗邪毒内聚、气滞血瘀阻结的有形之肿瘤时可以取得较好的疗效[24,25]。本案例中佐用虫和地龙两味药，以借其毒性达到抗癌目的。(4)对症治疗：方中选用对症治疗汗出的煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦，以及对病治疗肝功异常的五味子、虎杖、茵陈等药味。(5)注重分期治疗：患者就诊初期体质虚弱，故所用方药以扶正力大；服药1年左右时，患者体力较前明显增强，在正气可耐攻伐的情况下，用药上逐渐加入具有清热解毒、活血通络的蒲公英、地龙等药味，增加祛邪的药力；在服药三年左右时，患者各项检查指标均无明显异常，病情稳定，遂改服作用和缓的膏方。服用膏方4月后，因受新冠肺炎疫情影响，患者约半年时间未服药，在2020年7月再次来复诊时，患者主诉无明显不适，继续予以中药膏方治疗至今。
来源：辽宁中医杂志 作者：张俐佳 刘业 孙姮 庞雪莹 闫珺 刘松江
黑龙江中医药大学 黑龙江中医药大学附属第一医院
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