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早发性卵巢功能不全 (premature ovar ian insufficiency, POI) 是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退, 主要表现为月经异常 (闭经、月经稀发或频发) 、促性腺激素水平升高[卵泡刺激素 (FSH) >25IU/L]、雌激素水平波动性下降[1]。POI发生率在35岁人群为1/250, 在40岁人群中为1/100[2]。POI可引发排卵障碍、不孕, 预期寿命缩短、心血管疾病风险增加、骨密度降低、性功能减弱、负面心理等巨大难题, 严重影响女性的生活质量和身心健康。POI相当于中医学的“经闭”“不月”“月事不来”“血枯”“血隔”“血闭”等范畴[3]。现代医学针对本病常采用激素疗法[4], 短期应用会出现异常子宫出血的几率, 长期应用又有增加静脉血栓、脑卒中、乳腺癌等风险, 故寻求一种替代疗法是很有意义的。
王小云教授是国家中医药领军人才“岐黄学者”, 广东省名中医, 从事中医药治疗妇科疾病30余年, 尤其擅长诊治女性围绝经期相关疾病及相关疑难杂症, 学术经验丰厚, 造诣宏富, 其在临证诊疗中对运用五行五脏辨证有独到见解, 日常临证中, 王教授将五行五脏辨证与望诊有机结合, 对疾病的辨证善于抓住主要矛盾, 辨证精准, 用药精炼, 疗效甚验, 备受病患及同仁推崇, 现尝试将王教授运用五行辨证的经验整理一二, 以飨同道。
“五脏配五行”理论浅析
五行学说始于《尚书》, 成于《黄帝内经》, 其中木、火、土、金、水为五行学说之根本, 五行的生克乘侮及演变构成了中医生理病理变化的基本机制。《类经图翼》云:“造化之机, 不可无生, 亦不可无制。无生则发育无由, 无制则亢而为害”。五脏配五行, 主要是以五行的特征来分析说明人体脏腑的五行属性, 以五行的生克制化关系来分析脏腑之间的相互关系, 以五行的乘侮和母子相及来阐述脏腑病变的相互影响;王教授常言:“五脏中, 一脏若伤, 他脏必不能免之”。人的机体是个平衡体, 其中一脏得病的话, 无论过盛或过衰, 必定会影响其他四脏, 故治病不能从某一脏单一而论, 应该根据病证结合视之, 方了解疾病发生的制化机制;本文首次将五行特性与五脏属性相结合, 尝试探讨五行辨证在疾病诊断和治疗中的作用, 并附以王老师的临证验案以加佐证, 对于名老中医学术经验的传承起到积极的作用。
五脏辨证在POI的诊治及用药思路
1. 肾与肝——水不涵木
《傅青主女科》曰:“经水出诸肾, 肾气本虚, 何能盈满而化经水外泄”?肝肾乙癸同源, 若先天禀赋不足, 或久病及肾, 耗竭精血, 则肝肾阴虚, 致冲任失养, 经血乏源, 乃至经水渐少直至闭经;且肝木为肾水之子, 肝为“刚”脏, 体阴而用阳, 肝之正常疏泄赖于阴血的濡养;若肝木郁结, 络脉阻滞, 肝失疏泄, 木气不入肾, 肾水满而不宣, 水不涵木, 肝之血亦不得疏泄, 则经量减少甚至停闭。
王教授指出, 针对此型, 临证以滋肾养肝、养血通经为主, 常用自拟养阴舒肝方, 主要有香附、白芍、柴胡、郁金等;若兼见血虚者加熟地黄;血瘀加桃仁、红花、丹参;肝郁化热见有口苦、烦躁者加牡丹皮、栀子;气滞明显加延胡索。
2. 肾与心——水火失济
《格致余论》曰:“心为火居上, 肾为水居下, 水能升而火能降, 一升一降, 无有穷已, 故生意存焉”, 心火与肾水上下相通, 阴阳相济, 机体则阴阳平和、协调相济;《女科经纶》曰:“女子不月, 得之心气不通”, 王教授教导, 心气郁结, 心火亢盛不降, 则肾水不升, 故血脉瘀滞进而经水停闭, 加重阴阳失衡的状态。
王教授认为, 对于水火失济者, 当滋肾水以制亢火, 宜用熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲滋补肾阴, 菟丝子、淫羊藿、紫河车、鹿角霜温补肾阳, 协调阴阳, 使阴生阳长, 温肾滋阴以助生化;若见心火炽盛, 则加知母、黄柏、牡丹皮、泽泻、竹叶等清心火, 心神不安、心阴不足者则酌加茯神、远志、大枣、酸枣仁安心神, 定心气。
3. 肾与脾——水土违和
《万氏女科》曰:“妇人女子闭经不行, 一则脾胃损伤, 饮食减少, 气耗血枯而不行”。肾主水, 肾虚肾阳不布, 不能蒸腾津液, 水湿困脾, 损伤脾胃则诸病内生。若脾胃久虚, 形羸气血俱衰, 不能下注养胞, 肾精无所生, 肾气无所化, 天癸无所养, 冲任不足, 经血无源, 致月水难生, 血海难充, 终致停闭不行。
王教授认为, 对于脾肾不足者, 当以健脾补肾, 养血调经, 临证用归脾汤合二仙汤以调补, 主用仙茅、淫羊藿、枸杞子、当归、白芍、生黄芪、党参、茯苓、广木香;肾阳虚明显者加肉苁蓉、巴戟天;阴津不足、阴道干涩者加阿胶珠、紫河车;兼见腹泻者加山药、莲子;脾胃虚寒者加吴茱萸、炮姜;胃虚气逆者加紫苏梗。
4. 肾与肺——金亏水乏
《灵枢·营卫生会》云:“化其精微, 上注于肺脉, 乃化而为血, 以奉生身”。女子以血为本, 血源于水谷精微, 而水谷精微上注于肺, 化赤为血, 肺朝百脉而输精微, 若雾露之溉, 下达胞宫参与月经的生理活动。《女科撮要》谓:“经血阴水也, 属冲任二脉, 其为患……有因肺气虚伤不能统血而经不行”。故肺金一旦有病, 则肺虚不能输布津液以滋肾, 母病及子, 阻碍肾水之化生, 妇女经、带、胎、产诸病皆生。
王教授指出, 对于肺肾两虚者, 当治以益肾保金, 临证常以六味地黄丸以滋养肾阴, 然肺为水之上源, 肺阴虚损, 肺津不能下降滋补肾阴, 母病及子, 亦可致肾阴不足, 按“虚则补其母”之治则, 多采取甘温保肺或甘凉清肺之法, 用药常配伍前胡、沙参、麦冬之品, 使金水相生, 则月水自通。
5. 脾与心——火不暖土
《素问·阴阳别论》曰:“二阳之病发心脾, 有不得隐曲, 女子不月”。二阳, 阳明也, 即足阳明胃经和手阳明大肠经。若女子心思郁结, 久之郁而化火, 耗伤心阴心阳, 心阳不足, 火不暖土, 则心脾俱伤, 脾胃互为表里, 脾胃既伤, 则气血生化乏源, 导致闭经。
王教授认为, 针对本型当泻心火, 补脾血;药用黄芩、黄连、栀子泻心火, 补血则用四物汤类。若心神不宁, 则用莲子、麦冬、茯神、朱砂宁心安神, 胃热炽盛则加秦艽、葛根、石膏、知母引火下行, 以通心气;阴血损伤则用牡丹皮、生地黄凉血滋阴;水谷之气自能化生津液, 调和营卫, 月事必自通也。
6. 脾与肺——金亏耗土
《女科撮要》云:“夫经水阴血也, 其为患有因……治疗之法……肺气虚者, 当补脾胃”。肺与脾属母子关系, 若肺气虚损, 子盗母气, 必将累及脾胃, 从而影响经血生化和脾统血的功能, 从而出现经血量少或闭经;此外, 肺脾两脏共同参与水液代谢, 肺主一身之气, 肺气不降, 脾气难升, 脾之不升, 则水湿停滞中焦不去, 聚而生痰, 亦可发为闭经。
王教授指出, 针对本型, 当以健脾和中、化痰行气为调经之法, 临证中常用四物、党参、淮山药、茯苓健脾益胃, 脾胃健运方能谷安精生, 则气血化源不竭;佐利肺气之品则选用玄参、桔梗、牛蒡子、枇杷叶、薄荷等, 可使已虚先天之精, 得后天气血滋养, 达到新的阴阳平衡。
7. 脾与肝——木郁克土
《临证指南》曰:“女子以肝为先天”。肝藏血, 通过冲任二脉输注于胞宫, 使冲任盛满, 经候如常。脾为气血运化之源, 后天之本;脾赖肝之疏泄正常而健运之功, 肝血亦得后天之补充;若情志抑郁, 肝气郁结, 疏泄失常, 肝郁化火, 肝木克犯脾土, 脾失健运, 聚湿生痰, 均可导致血海不能按时满溢, 从而发生本病。
王教授指出, 对于肝木克脾土者, 治宜抑强扶弱, 以抑肝为主, 扶土为辅, 方用柴胡疏肝散加减, 主用柴胡、枳壳、香附疏肝理气解郁, 川芎、芍药、甘草活血化瘀, 缓急止痛;乳胀甚者, 可加青皮、郁金以增强理气解郁之功;脾虚泄泻者, 加白术、茯苓、薏苡仁等健脾和中, 加升麻以升阳止泻;腹痛甚者, 重用白芍、甘草, 酸甘并用, 缓急止痛;腹胀满甚者, 可加青皮、木香疏肝醒脾, 理气散结。
8. 心与肝——木亢火逆
《类经》曰:“肝受气于心, 心肝相连, 心气佛郁, 则肝气不舒”;若七情过及, 肝郁化火, 导致心肝火旺, 心气不得下通, 发为闭经;若女子郁怒情志不遂, 则肝气郁结, 母病及子, 木火灼亢, 则心火亦从而燔灼, 心肝火旺, 疏泄太过, 导致气血运行失常, 经血乏源则闭经。
王教授指出, 对于本证型常须在辨证前提下加入心经之品, 心神安宁, 肝气条达, 月事方可正常来潮。心神失养者, 可加浮小麦、酸枣仁、五味子、龙眼肉等补养安神;夜烦不宁者, 选用合欢皮、茯神、夜交藤、远志等, 若气郁化火、口苦舌疮、尿赤者, 则用川黄连、龙胆草、淡竹叶等清降肝火;阴血不足、气滞血瘀者, 加郁金、香附疏理肝气, 当归、赤芍、泽兰、牛膝养血通经;并“导之以其所便, 开之以其所苦”, 予以情志治疗, 必获良效。
9. 心与肺——火逆克金
《素问·评热病论》曰:“月事不来者, 胞脉闭也, 胞脉者属心, 而络于胞中, 今气上迫肺, 心气不得下通, 故月事不来也”。闭经系胞脉闭塞, 然胞脉属于心脏, 下络于胞中, 现心阴不足, 心阳亢盛, 上逆迫金, 燔灼血液, 心气不能下通, 血流瘀滞, 所以发为本病。
针对此型, 王教授主张当降肺气以通心气, 临证多用桑白皮、栀子清泻肺热, 桔梗、杏仁开宣肺气, 党参、甘草培土生金, 大黄入血分, 泻热下行, 黄连、连翘清心火, 黄芩清上焦之火, 牛膝引血下行。
1 0. 肺与肝——金木互制
《医学实在易》曰:“调经之法, 莫先于顺气开郁”。肝为刚脏, 以疏泄为用, 故而以升为宜, 肺以降为顺, 肺肝两经络属相连, 肺气宣降如常, 肝气才得疏泄。若金气过于亢盛, 制约木气, 可导致木气不得疏泄, 出现肝气郁滞之症。若金气不足反被木侮, 则可出现木火刑金之症, 均可发为本病, 正如《女科经纶》谓:“盖人身随血行, 气一滞则血为气并……则月事不调”。
王教授指出, 女子常以悲忧思虑为重, 肺气不调者多见, 当宣肺以解郁。用方则喜用沙参、麦冬、桑白皮、杏仁、桔梗以滋肺阴, 泻肺气;兼气滞者加枳壳;肝热气逆者加龙胆草、枇杷叶、蒺藜;热迫血行鼻衄, 牙龈出血者加白茅根;肝阳偏亢者加桑叶、菊花。
五行化五志, “以情胜情”方能心身同治
《黄帝内经》记载:“人有五脏化五气, 以生喜怒悲忧恐”、“怒伤肝, 悲胜怒”、“喜伤心, 恐胜喜”、“思伤脾, 怒胜思”、“忧伤肺, 喜胜忧”、“恐伤肾, 思胜恐”。当某行的情志太过甚至对人体造成伤害时, 可以用另一种五行属性与之相胜的情志来转移、制约或平衡它, 使过度的情绪得到调和, 从而达到治疗由情志引起的疾病的目的。王教授根据POI患者多悲、多恐的情志特点, 独创中医“以情胜情”疗法[5], 在临证诊治中, “用之以药石, 必劝之以良言”, 十分重视其情绪状态, 往往采用心理疏导, 即“告之以其败, 语之以其善, 导之以其所便, 开之以其所苦”, 从而诱导患者吐露心声, 同时使患者清楚认识到自身疾病状态, 对疾病有正确的认识, 安慰鼓励患者, 同时, 也给患者布置家庭作业, 通过语言文字的自我暗示激发其潜意识, 帮助改善精神状态, 发挥正性效应, 如嘱其每日临摹书法, 并默写“我不应该生气”“我不应该发怒”等语句。
病案举例
患者某, 女, 33岁, 已婚。主诉:闭经1年余。2017年11月18日首诊, 患者于2016年间适值经期, 因目遇车祸刺激, 情绪异常惊恐, 月经1天即净。此后月经停闭1年余, 伴周身乏力, 记忆力下降, 时有头晕, 心烦易怒, 口干口苦, 纳眠差, 难以入睡, 甚彻夜不眠, 大便干结, 2～3日1行, 舌红苔薄, 脉虚细数。既往史:平素身体健康。婚产史:已婚, 孕0。此次月经停闭后多处求治无效。初诊作血液性激素水平测定, 结果:雌二醇 (E2) :16pg/mL, FSH:38.29IU/L, 黄体生成素 (LH) :24.55IU/L;B超示:子宫后位, 大小:40mm×35mm×38mm, 内膜:4mm, 左卵巢:26mm×13mm, 右卵巢:27mm×15mm, 双卵巢偏小, 内均未见优势卵泡回声。时隔2个月后复测性激素水平, 结果:E2:18pg/mL, FSH:35.74IU/L, LH:32.41IU/L;西医诊断:早发性卵巢功能不全。中医诊断:闭经。辨证为心肾不交 (水火失济) 型。治则:滋肾养肝, 宁心安神。处方:熟地黄15g, 山茱萸10g, 茺蔚子15g, 柏子仁10g, 泽泻10g, 阿胶 (烊化) 10g, 夜交藤15g, 合欢皮15g。共14剂, 水煎服, 每日1剂, 并予“以情胜情”疗法, 嘱其调畅情志。
二诊:服药后患者月经未至, 仍感口干口苦, 心烦, 眠差, 大便干结, 舌红少津, 脉细数。继续以交通心肾法治疗, 处方:黄连5g, 阿胶 (烊化) 10g, 红花10g, 川牛膝10g, 龙齿30g, 玄参15g, 麦冬10g, 远志10g。7剂, 水煎服, 每日1剂。
三诊:服药后月经来潮, 量少, 点滴即净, 睡眠好转, 头晕头痛亦减轻, 精神转佳, 苔薄白脉沉细。处方:川牛膝10g, 龙齿30g, 山药15g, 合欢花30g, 远志1 0 g, 浮小麦30g, 墨旱莲15g。共14剂, 水煎服, 每日1剂;后门诊随诊月经渐至正常。
按:《傅青主女科》曰:“胞胎上系于心包, 下系于命门。系心包者通于心, 心者, 阳也;系命门者通于肾, 肾者, 阴也”。胞宫位于心包与命门之间, 心包与心相连, 命门与肾相通, 故心、肾、胞宫可通过经脉相连, 心肾相交影响胞宫经水藏泻。五脏分阴阳, 心为上焦之火脏, 阳中之阳, 肾为下焦之水脏, 阴中之阴, 心肾相交实为水火相济, 阴阳平调;本脏又阴阳互藏, 心中有真阴即心阴, 心阴引心火入于肾水, 肾中有真阳即肾阳, 肾阳引肾水入于心阴, 心肾相交则心火随真阴下降以交肾水、温真阳, 肾水随真阳上升以交心火、滋真阴, 水火既济则阴平阳秘。本案中患者适值经期受惊恐, 惊则气血逆乱, 恐伤肾, 伤久失于调治, 肾精日益亏虚, 水火失济, 心火偏亢, 心气不得下通, 故而闭经。然王教授治以滋肾养血, 降泻心火。药用黄连、泽泻、麦冬清泻心火, 牛膝引火下行, 熟地黄、阿胶、山茱萸等滋肾养血, 并以柏子仁、远志交通心肾, 夜交藤、合欢皮等宁心安神。同时在用药养心安神、健脾和中的同时, 也注重施以情志治疗, 心身同治, 疗效显著。
参考文献
[1]European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI, Webber L, Davies M, et al.ESHRE Guideline:Management of women with prematureovarian insufficiency.Hum Reprod, 2016, 31 (5) :926-937
[2]中华中医药学会.中医妇科常见病诊疗指南.北京:中国中医药出版社, 2012
[3]Kovanci E, Schutt A K.Premature ovarian failure:Clinical presentation and treatment.Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 2015, 42 (1) :153-161
[4]陈子江, 田秦杰, 乔杰, 等.早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识.中华妇产科杂志, 2017, 52 (9) :577-581
[5]陈畅乾, 王小云.王小云巧用祝由综合治疗疑难杂病经验采撷.中华中医药杂志, 2017, 32 (12) :5409-5411
来源：中华中医药杂志 作者：曹晓静 黄旭春 王小云
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