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多囊卵巢综合征 交通心肾燮理阴阳是治疗之关键

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2022-06-07
国医大师夏桂成是全国著名妇科专家,从医七十载,精研《傅青主女科》,提出“经间期”概念,从事“月经周期及调整月经周期节律法”的研究,同时运用“调周法”治疗不孕不育;夏桂成深研易学八卦,提出“心(脑)-肾-子宫轴”观点,在诊治不孕症方面收效斐然;他提出“月经周期七期”的新概念,更加深层地拓展了调整月经周期节律的意义和方法。笔者有幸随诊,现将夏桂成调治多囊卵巢综合征的临证经验整理如下。
 
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征,临床症状通常表现为月经紊乱、排卵障碍、卵巢多囊样改变、性激素水平异常、痤疮、多毛、肥胖以及黑棘皮等。月经紊乱,大多表现为月经后期、经量过少、闭经、崩漏等。中医学中并无PCOS病名,现代医家通过概括归纳患者的临床表现与病机特点,将其归属为“月经后期”“月经量少”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等证。夏桂成认为肾虚为基本病机,心肾失济为病机枢纽,痰浊、瘀血为病理产物。肾虚阴弱,癸水不充,生精乏源,以致肾中阴阳消长转化失衡,肾水失于上济,以致心火偏亢,亢盛之心火难以下达,心肾失于交济;盖肾主水,肾虚水泛,化痰生饮;日久阴虚及阳,肾中阴阳皆虚。肾阳不足,气化失职,开合失司,而致清津不得运化,浊液不得排泄,水湿停积,而为痰浊。肾阳亏虚,不能温煦血脉,则血寒成瘀;肾阴亏虚,内生之虚热灼伤血脉,则血热为瘀;同时脾胃位居中焦,脾失升清,运化不利,胃失降浊,脾胃失于中焦斡旋之职,气血津液失调,体内代谢产物堆积,从而凝痰生瘀。日久则痰瘀互结,阻碍胞宫气血津液运行,发为月事不调及不孕。
 
辨治要点
 
交通心肾燮理阴阳是治疗之关键心(脑)-肾-子宫轴为女子生殖轴的核心,中焦脾胃位于心肾之间,为太极阴阳圆运动之枢纽,升清降浊,斡旋枢机,为后天资血之源;肝肾同居下焦,精血互资。夏桂成提出周期学说要同心-肾-子宫生理轴相结合,心肾交通是阴阳消长转化运动的关键所在;心肾相交,任、督脉方能协理平衡阴阳,保持消长转化运动在阴阳相对性平衡的条件下进行。《慎斋遗书》曰:“故欲补心者,需实肾,使肾得升,欲补肾者,须宁心,使心得降。”故夏桂成提出:“欲补肾者先宁心,心宁则肾自实。”阴阳失衡通常与心火失降相关,火动则阴伤,静则火降,火降则阴复,同时心肾合治,通过调理心、肾、子宫参与排卵前的气血阴阳活动而有助于排卵。心肾相交,才能维持肾阴的充实,推动阴阳运动的平衡发展,使之在“静”的前提下恢复肾阴,调达心气,提高肾阴水平,有助于血气活动而促排卵。
 
用动静观指导滋阴补肾调治经后期经后初期是阴长运动的初始阶段,PCOS患者通常阴精匮乏,以致经后期延长,故治疗重在滋阴养血,目的在于养精卵。前人常道“静能生水”,故滋阴当在“静”的基础上应用,不能用滑窍耗阴之品如川芎、当归,尤其是肾虚癸水偏弱者,尽可能避免使用外散滑窍等动耗之品如泽泻、车前子、柴胡、瞿麦等。强调“静”则必重视收敛固藏,用药时需加入五味子、煅牡蛎、金樱子、炒芡实等固涩滋肾之品;临证时多强调宁心安神,凡见有烦热火动者,必加青龙齿、莲子心或酸枣仁、黄连、黛灯心等药。PCOS患者大多伴有多脂体胖、毛发粗重,此是痰湿蕴阻的表现,究其根本,还在于肾虚阴弱、癸水不足,故经后初期痰湿偏重者,亦只少予化痰利湿之药,如广陈皮、广郁金、茯苓等,取其性味平和,用量亦须轻。经后中期阴长运动已进入静中有动的时期,此时需滋阴结合促动。促动主要体现在以下三个方面。
 
①需助阳:阳主动,应加入肉苁蓉、川续断、菟丝子助阳促动,且阳生阴长,以扶助阴长至更高的运动水平。
 
②需疏肝:疏肝解郁,肝气条达,气机得以运动,选用柴胡、广郁金、荆芥等品。
 
③需活血:小剂量活血药可滋阴血的生长,亦可推动阴长的运动,如赤芍、红花、山楂等,用量宜轻,阴虚明显者当慎用。PCOS患者绝大多数伴有不同程度的痰湿病变,因而需要结合化痰燥湿的药物,由于经后初期,在静能生水的治疗要求下,可以不用或少用化痰湿药物,进入到经后中期,阴静而动,就需要结合化痰湿药物。
 
典型医案
 
朱某,女,21岁。2017年8月21日初诊。诉月经稀发。既往月经紊乱,周期5~6/28~200d。月经史:初潮15岁,5~6/28~200d,量中,血块少,偶有痛经。未婚未育,B超:双侧卵巢多囊样改变。末次月经(LMP):2017年7月30日,量中,血块少许。刻下第22天,基础体温测量(BBT)未测,白带不多,腰酸不明显,夜寐安,大便尚调,余无不适。2017年8月21日在南京中医药大学附属医院测性激素(T):92.34ng/AL,雌二醇(E2):47ng/L,促黄体生成素(LH):21.36mIU/ml,促卵泡激素(FSH):6.93mIU/ml,泌乳素(PRL):4.7ng/ml,舌红,苔腻,脉细弦。
 
诊断:按经后中期论。
 
方用滋肾生肝饮。方药:丹参10g,炒白芍10g,怀山药10g,山萸肉10g,炒川续断10g,怀牛膝10g,制鳖甲10g,茯苓、茯神各10g,钩藤10g,合欢皮10g,炒苍术、白术各10g,广陈皮6g,莲子心5g,荆芥6g,麦冬10g。共12剂。
 
9月15日二诊:LMP:2017年7月30日,刻下第46天,BBT未测,白带不多,腰酸不著,夜寐欠安,大便尚调,余无不适。
 
诊断:经后中期论治。
 
方用滋肾生肝饮加钩藤助阳,拟宁心滋阴助阳法。方药:丹参10g,炒白芍10g,山萸肉9g,茯苓、茯神各10g,钩藤(后下)10g,莲子心5g,合欢皮10g,炒枣仁15g,炒川续断10g,菟丝子10g,制龟甲10g,怀牛膝10g,广郁金10g,滑石(包煎)8.5g,甘草1.5g,炒苍术10g。共12剂。
 
10月3日三诊:LMP:2017年10月2日,量少,刻下第2天,腰酸隐隐,乳胀略有,面部痤疮,夜寐欠安,学业压力大,大便正常,舌红苔腻,脉细弦。
 
诊断:按经期论治。
 
方用越鞠丸加五味调经散加减:炒苍术、白术各10g,醋香附10g,丹参10g,赤芍10g,广木香9g,合欢皮10g,炒川续断10g,茯苓、茯神各10g,益母草15g,泽兰10g,肉桂(后下)6g,川牛膝10g,广陈皮6g。共7剂。
 
11月13日四诊:LMP:2017年11月1日,量中,色红,血块少许,痛经不著。刻下第13天,面部痤疮较前改善,腰酸无,夜寐安,大便正常,舌红苔腻,脉细弦。
 
诊断:按经后中期论治。
 
方药用滋肾生肝饮合越鞠丸合钩藤汤:丹参10g,赤芍、白芍各10g,怀山药10g,山萸肉9g,钩藤(后下)10g,莲子心5g,合欢皮10g,炒川续断10g,怀牛膝10g,制鳖甲(先煎)10g,广郁金10g,广陈皮6g,炒荆芥6g,滑石(包煎)8.5g,甘草(包煎)1.5g,炒苍术10g。共12剂。
 
11月26日五诊:LMP:2017年11月1日,量中,色红,血块少许,痛经不著。刻下第26天,乳房略胀,腰酸不著,白带偏少,上周见拉丝,夜寐欠安,易醒,晚睡,大便尚调,纳可,舌淡红苔腻,脉细弦。
 
诊断:按经前后半期论治。
 
方用毓麟珠合越鞠丸合钩藤:丹参10g,赤芍、白芍各10g,山萸肉9g,茯苓、茯神各10g,炒川续断10g,钩藤(后下)10g,莲子心5g,炒酸枣仁20g,合欢皮10g,鹿血晶1g,鹿茸6g,制桂枝9g,制香附10g,滑石(包煎)8.5g,甘草1.5g。共7剂。
 
其后按以上周期疗法共调治1年余,月经周期规律后,2019年复查性激素:T:79.02ng/dL,E2:54ng/L,LH:6.06mIU/ml,FSH:6.51mIU/ml,PRL:7.85ng/ml。
 
按该患者属PCOS,患者尚年轻,学业压力大,平素熬夜较多,久而久之肾阴亏损,生精乏源,故月经稀发;初诊、二诊时属经后中期,阴长运动处于静中有动时期,当滋阴结合促动,故选用滋肾生肝饮。加用钩藤宁心助阳,拟宁心滋肾助阳法,滋阴为主,佐以助阳,兼予清心安神;川续断、菟丝子此类助阳药的加入,以阳助阳,促进阳生阴长。三诊处于经期,故予五味调经散加越鞠丸,祛瘀生新的同时加入疏肝解郁之品,推动气机运动。所谓“留得一分旧瘀浊,影响一分新生机,也影响一分重阳转阴。”患者平素压力较大,面生痤疮,舌红苔腻,脉细弦,偏于心肝火旺之象,前人道“女子以肝为先天”“经前以理气为先”,故后续诊疗重视疏解调畅肝气、滋阴宁神、清心调肝,同时嘱患者规律生活作息。经前期时,予毓麟珠益气养血,补肾益精,加入鹿血晶、鹿角片血中补阳,肝肾同补,更增助阳之功。以此调理数个周期,重建患者正常的月经周期。(张娅 南京中医药大学  胡荣魁 南京中医药大学附属医院)
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