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开栏的话：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
《诸病源候论》言“丈夫无子者，其精清如水、冷如冰铁，皆为无子之候”，指出不育症多责之精子精液质量异常，治疗中需追溯本源，辨明造成精液异常的病机，以补虚泻实，而非一味滋补肝肾、益精填髓便可奏效。本案从湿浊影响生殖之精的病机入手，运用祛湿化浊法辨治不育症，收效甚好，现整理如下。
陈某，男，30岁，2021年10月19日初诊。主诉“不育1年余”。患者维持正常性生活而未育1年余，平素易疲劳，自觉身体沉重，偶胸闷，怕热，汗多，手足温，眠可，常打鼾。纳可，食后胀满，饮食不耐生冷，欲饮温。大便日1次，成形，小便色黄，味重，无夜尿。手心热，舌红，边有齿痕，苔微白厚腻，脉浊，下睑淡白、边红，脉息比为3.8。2021年5月18日精子密度及活力分析报告示：前向运动精子百分率48.2%，总活率67.5%。患者既往患附睾炎，已治愈。
诊断不育（湿浊阻滞证）。
治法祛湿化浊。
处方用药中焦方合小陷胸汤：苍术15g，广藿香15g，砂仁5g（打碎后下），清半夏15g，蒸陈皮10g，茯苓30g，白蔻仁5g（后下），山楂30g，桂枝10g，炙甘草15g，瓜蒌皮20g，黄连5g。10剂，水煎服，日1剂。
11月2日二诊疲劳、身体沉重感好转，食后胀满感消失，无怕热，汗多好转，大便每日1~2次，偏烂，小便色黄已无。手心热，舌红、边齿痕、苔微白厚腻燥中裂纹，下睑边淡红，脉浊，脉息比为4.89。
处方用药①五积散：白芷15g，酒川芎15g，炙甘草10g，茯苓30g，当归15g，白芍15g，法半夏15g，陈皮5g，生枳壳10g，麻黄5g，苍术10g，干姜10g，桔梗10g，厚朴10g，桂枝5g。7剂，水煎服，日1剂。②五苓散：白术15g，茯苓15g，泽泻20g，猪苓5g，桂枝5g，小麦25g。7剂，水煎服，日1剂。
11月18日三诊腹围较前减小，大便成形，日一行，余无特殊不适。舌红、边齿痕、苔微白厚腻燥中裂纹，下睑淡红，脉浊明显改善，脉息比为4.45。11月8日精子密度及活力分析报告示：前向运动精子百分率66.3%，总活率86.1%。
处方用药小柴胡汤：柴胡30g，黄芩15g，炙甘草15g，人参10g，清半夏20g，生姜20g，大枣25g，北沙参10g。7剂，水煎服，日1剂。
按男子不育属中医“绝嗣”“无子”范畴，治疗多从补益肝肾、填精固精入手，然诚如《石室秘录》所言“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也”。肾精亏虚固为不育症的一大病机，然而气虚不摄、湿浊阻滞、火盛灼精、气滞血瘀亦为不育症的重要病因，故治法上当补虚泻实，标本兼顾。
该案患者除精子质量下降外，尚有周身困重、眠常打鼾、食后胀满、不耐生冷、舌苔厚腻、脉浊等症，为一派湿浊弥漫之象。湿为阴邪，重浊黏滞，困于体表，卫阳不通，则见周身困重；阻于气道，而见眠中常鼾；滞于中焦脾胃，脾阳受损、枢机运转不利，而见食后胀满、不耐生冷；湿浊上泛，而见舌苔厚腻；充滞脉管，可见浊脉；肾属下焦，封藏生殖之精，湿邪下侵于精室，妨碍生殖之精生成和储存，致精子质量下降，故而不育。且因湿浊郁而化热，湿热胶结，而见小便色黄味重、舌红、怕热等症。
在治法上，结合湿浊之来源，虑湿浊乃由津液生化输布异常所致，《内经》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”盖津不化气、停而为湿浊，责之阳不化津、脾不运化、三焦决渎失职，故治法宗《内经》“开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”之说，从助脾化湿、宣卫发汗、疏利三焦论治。首诊予开中焦方合小陷胸汤：以陈皮、苍术燥湿健脾，藿香、砂仁、白蔻仁芳香醒脾、化湿和中，茯苓淡渗利湿，山楂消食健胃、化浊降脂，桂枝、甘草温煦解表以助气化，并加小陷胸汤清热涤痰、清化湿热。二诊患者湿浊较前减轻，怕热、小便色黄等湿热已无，改予五积散、五苓散。清代汪昂于《医方集解》中赞誉五积散“此阴阳表里通用之剂也。麻黄、桂枝所以解表散寒，甘草、芍药所以和中止痛，苍术、厚朴平胃土而祛湿，陈皮、半夏行逆气而除痰，芎、归、姜、芷入血分而祛寒湿，枳壳、桔梗利胸膈而清寒热，茯苓泻热利水，宁心益脾，所以为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也”，此诊予五积散以宣发腠理，解表除湿，搭配五苓散温阳化气、利水化饮，一宣卫表，一利下焦，二方相配，有提壶揭盖之妙。经二诊调治，三诊时患者腹围较前缩小，精液分析数据见好，浊脉亦明显减轻，湿浊已去，故在前两诊基础上，予小柴胡汤疏利三焦气机，以巩固加强三焦决渎之功。2022年1月患者携其配偶来诊，诉配偶已妊娠8周。（杨志敏 广东省中医院）
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