老年人的睡眠及睡眠障碍

中国老年学杂志 2000年第1期第20卷 综述

作者：杨晓东　冯永平　赵玉萍

单位：山东省精神卫生中心，济南　250014

　　睡眠障碍随增龄而增长，从9.0%(20～29岁)到21.0%(60～69岁)^〔1〕。一项研究发现，有入睡困难、维持睡眠障碍、早醒者从23.0%(18～30岁)到38%(51～80岁)^〔1〕。近一半的睡眠药是开给老年人的^〔1，2〕。除了年龄的影响及原发性睡眠障碍外，老年人的睡眠障碍主要是继发于某种躯体及精神疾病、酒精及药物应用等^〔3〕。

　　1　老年人的睡眠变化

　　随着增龄，老年人睡眠的质和量逐渐下降，但对睡眠的需求并没有因此而减少，只是睡眠的生理节律分布发生了变化，睡眠能力降低；虽然卧床时间延长，但觉醒次数增多、时间延长，白天经常有意识打盹，以补充晚上睡眠不足，总的睡眠时间不变。从睡眠结构上看，浅睡眠比例增多(1、2阶段睡眠)，深睡眠比例减少(3、4阶段睡眠)。REM睡眠(快动眼睡眠)时间减少，潜伏期缩短，但REM睡眠百分比仅轻微减少或无变化。在多导睡眠图上，睡眠纺缍波的完整性和振幅随增龄而减少。

　　2　原发性睡眠障碍

　　2.1　行为性失眠　这类失眠是由于一些不适当的行为造成睡前过度警觉或焦虑，干扰了睡眠所致，如过度思考问题、对失眠和次日疲劳的过分担心、不良的睡眠习惯等。这类病人往往在无睡意时就上床，或在睡前昏昏欲睡而准备睡觉时又不困了，躺在床上很长时间睡不着，病人每晚卧床时间大于8、5 h。因为睡眠差，作为补偿起床亦晚，起床时间变化不定。退休和配偶的死亡增加了病人行为性失眠的发生率，因为退休和独居老人可能因为烦闷而提前睡觉。

　　行为治疗对这类睡眠障碍有效，包括控制睡前的刺激因素、限制睡眠时间、定时休息、改变睡前不良习惯、生物反馈治疗、肌肉放松训练等。

　　2.2　睡眠呼吸暂停综合征所致失眠　睡眠呼吸暂停综合征是表现为睡眠过程中重复的出现呼吸暂停，每次≥10 s，结果导致多次低血氧发作、多次从睡眠中短暂觉醒、白天嗜睡、日间功能受损的综合征。肥胖者易出现，男性较女性多见，呼吸暂停又分为阻塞性和中枢性，阻塞性常伴有打鼾及肥胖，两者常混和出现。病人的床伴常观察到病人呼吸暂停发作，之后伴有气喘。有人报道老年人的发病率为18.0%～73.0%^〔5〕除引起白天过度嗜睡外，此综合征还可导致认知功能障碍、心律失常、引发或加重肺性或全身性高血压、中风、右心衰竭、性功能障碍、精神障碍等。

　　较重的呼吸暂停综合征，若未经治疗死亡率较高。有人报道，轻度及无该病老年人(≥60岁)8年存活率为93.0%，中度以上老年人8年存活率为50.0%^〔4〕。

　　治疗包括行为矫正、尽量避免仰卧睡眠、减肥、避免应用抑制呼吸的药物(催眠药和酒精)、适当应用呼吸兴奋剂、鼻部持续正压空气供给，上气道手术等。

　　2.3　不宁腿综合征和周期性腿动(periodic leg movements)　这是两种与睡眠有关的神经肌肉功能障碍，前者表现为睡前不可抑制的重复性运动下肢导致不能入睡，后者是睡眠过程中下肢不自主快速、刻板地周期性屈曲，引起不断的觉醒(又称夜间肌阵挛)。二者的发病率随年龄而增长，可能与代谢、血管和神经因素有关。在失眠的老年人中，16.0%～33.0%有夜间肌阵挛^〔4〕，苯二氮(艹)/(卓)类药可用作对症治疗。对不宁腿综合征，有用卡马西平、L-多巴治疗成功的报道。

　　2.4　异态睡眠(parasomnias)　包括发生在睡眠过程中或从睡眠向觉醒转变过程中的异常不自主行为。REM(快动眼)睡眠行为障碍是一种少见但常发生于老年人的异态睡眠，仅发生在REM睡眠过程中，病人出现剧烈甚至是暴力的行为，伴随发声。病人称他们的行为与恐怖、暴力梦有关，常造成病人自身或其床伴的伤害。其中一部分病人患有巴金森氏病、多发性硬化、橄榄体-桥小脑变性、缺血性脑血管病，但大多数病人无神经系统疾病。其病因及病理不清楚。多导睡眠图对诊断有一定的帮助并可排除伴发的阻塞性呼吸暂停。入睡前应用氯硝安定多数病例可缓解^〔4〕。

　　其他的异态睡眠包括睡眠中的癫痫发作和睡眠酩酊状态。前者表现为刻板行为，如摸索衣服，咀嚼动作，无相关的梦境。睡眠酩酊状态是一种半意识障碍状态，常发生于严重的阻塞性呼吸暂停综合征患者，由于低氧血症引起睡眠损害，但病人不能完全清醒，诊断和治疗同呼吸暂停综合征。

　　2.5　睡眠的昼夜节律障碍　随着增龄人和动物的休息-活动节律及其他的生理节律可能发生变化，这些变化对睡眠有不利影响。许多研究证实，随着活动增多，特别是有氧运动，睡眠质量改善。这表明老年人的睡眠可通过运动来改善。

　　老年人白天活动减少和常打瞌睡导致夜间慢波睡眠减少，白天精神紧张度下降导致夜间快波睡眠减少。快慢波睡眠减少导致睡眠-觉醒周期缩短，睡眠位相提前，倾向早睡早起，形成位相提前综合征。治疗可逐渐延迟入睡时间到要求时间，或在傍晚进行光疗，强度为7 000～12 000 lux^〔7〕。

　　3　继发性睡眠障碍

　　3.1　继发于躯体疾病的睡眠障碍　许多躯体疾病可损害正常的睡眠，如各种疼痛、呼吸、心脏和神经系统疾病。适当应用止痛剂可帮助缓解继发于疼痛的睡眠障碍。老年人常有心肺和神经系统疾病，可影响病人的睡眠。如心力衰竭可引起端坐呼吸和不时觉醒。躯体疾病的治疗也可能引起睡眠失调，如利尿剂和拟交感支气管扩张剂，这些药物都可以影响睡眠。而因病长期卧床可能导致白天打盹，正常的睡眠-觉醒周期被破坏。

　　3.2　继发于精神障碍的睡眠障碍　精神障碍，包括对严重及慢性躯体疾病的抑郁反应，也是老年人睡眠障碍的常见原因。生活在社区中的老年人，重型抑郁的发病率是2.0%左右，其中，50.0%的病人有睡眠障碍，住院老年人重型抑郁的发病率更高，为10.0%～20.0%^〔1〕。因为睡眠障碍是抑郁症的一个症状，治疗应两者兼顾，随着抗抑郁治疗，睡眠障碍将缓解。

　　生活中的种种悲痛事件也常引起老年人的睡眠障碍。如配偶、子女、同事或朋友的去世。对于持续时间较长的悲痛可短期应用镇静剂，如果抑郁症状和心理冲突显著，可应用抗抑郁剂和心理治疗。

　　3.3　继发于痴呆状态和谵妄的睡眠障碍　睡眠障碍也出现在痴呆病人中。尽管病人的日间功能正常，但夜间发作性漫游、谵妄或两者同时出现的情况都可发生。Alzheimer病(AD)患者晚上觉醒次数增多，时间延长，慢波睡眠和REM睡眠减少，浅睡眠增多，白天打盹。有人提出下丘脑中交叉上核的退行性病变是老年人和AD患者睡眠异常的病理学基础^〔8〕。交叉上核是人昼夜节律的起搏器，由于交叉上核的变性，所以睡眠觉醒有解体趋势，出现片断化睡眠。另外，AD患者的胆碱能系统明显受损，而胆碱能系统与REM睡眠有关。相同的变化也出现在其他类型的痴呆病人中。对这些睡眠障碍，目前尚无有效的治疗方法，注意药物的副作用，养成良好的睡眠习惯可促进晚上的睡眠。

　　3.4　药物和酒引起的睡眠障碍　老年人往往合并各种疾病而服用多种药物，某些药物可影响睡眠，如抗抑郁药、抗精神病药、降压药、抗巴金森病药和中枢兴奋剂等。另外，有睡眠障碍的病人可能服用多种催眠药物，既有处方药品，又有非处方药品。其中某些药物可引起继发性失眠或加重呼吸暂停综合征。长期应用催眠药及酒精可引起药源性失眠。老年人由于药物代谢减慢，长期应用催眠药可导致白天过度嗜睡、记忆损害、精神运动功能损害，而滥用酒精与药物来改善睡眠，其结果反损害睡眠。

　　不合时宜或过度饮用咖啡、茶、含咖啡因的饮料和其他制品时，由于这些制品的兴奋和利尿作用，可引起睡眠紊乱。

　　4　睡眠障碍的评定与诊断

　　老年人睡眠障碍的原因错综复杂，可以是正常衰老的结果，也可以是慢性疾病，不良睡眠习惯，某些未发现的疾病，或是这些因素联合作用的结果^〔9～11〕。因此需综合考虑各方面的因素。

　　应详细了解病人的既往病史、用药情况、药物副作用、酒、咖啡因的应用，有无引起睡眠障碍的社会心理因素。与病人的床伴进行交谈，以确定病人的睡眠习惯，日间睡眠情况，睡眠中打鼾，呼吸及异常行为。必要时做心理测验，神经精神病学评定，躯体检查。此外，多导睡眠图对睡眠的确定有一定的帮助，另外，需对总睡眠量，睡眠时机的选择，日间功能进行综合评定。

　　根据患者的主诉，亲属的观察以及多导睡眠图记录的结果，睡眠障碍的诊断不难确立。但是究竟是一种独立的情况，还是仅仅作为其他障碍的一个症状，应根据其临床相、病程、治疗理由和求医主次而定。一般来说，最好将特异的睡眠障碍诊断与尽可能多的其他相关诊断并列在一起，以便充分描述该病例的精神病理和/或病理生理状况。

　　5　非药物治疗

　　老年人正常的睡眠改变不需要特殊的治疗，仅需对其讲明、解释清楚即可。在应用镇静催眠药之前，应首先试用非药理方法。许多行为治疗可有效的治疗失眠，包括放松训练、生物反馈、控制刺激、睡眠限制。除此之外，睡眠卫生、光疗、认知治疗都能产生一定的效果。

　　控制刺激治疗包括限制睡前过度兴奋、过度思考问题等。睡眠限制的做法是避免过度卧床、白天打盹、按时卧床起床。这些做法与白天活动、日光暴露一起可稳定和启动时间节律系统。因此可改善睡眠。良好的睡眠卫生包括注意酒、烟咖啡因及其他影响睡眠的药物的应用，必要时加以改变。

　　6　镇静催眠药在老年人中的应用

　　老年人服用催眠药的比例较高，占10.0%～27.0%，且长期服用者占多数^〔12〕。尽管应用催眠药可暂时性缓解睡眠障碍，但长期应用可导致依赖、作用丧失和药源性失眠。当停药时产生反跳性失眠和梦靥。对于那些存在呼吸暂停综合征的患者，应用催眠药可增加发作次数、时间及严重性。催眠药的副作用还包括认知损害、顺行性遗忘、减慢精神运动功能，增加因摔倒致外伤的可能性，还可影响精力、性功能^{〔12，13〕}。不应常规给老年人开镇静催眠药，若用应短期应用，开始低于年轻人用量，逐渐增加至需要量，仔细注意效果及副作用，定期对用药情况进行评定。避免将苯二氮类药与酒精和其他中枢神经系统抑制剂合用以免发生危险。有神经、心、肝、肾疾病的人如果应用排泄慢的药物易引起蓄积中毒，因此，应尽可能应用半衰期短、对药物代谢影响小的药物。

　　作者简介：杨晓东，男，36岁，主治医师，从事老年精神病学研究

　　参考文献

　　1，Patrica NP.Sleep and sleep disorders in older adults.J Clin Neurophysiol，1995；12(2)：139

　　2，Johnston JE.Sleep problems in the elderly.J Am Acad Nuyse Pract，1994；6(4)：161

　　3，Mullan E,Katona C,Bellew M.Patterns of sleep disorders and sadative hypnotic use in the elderly.Drugs Aging，1994；5(7)：49

　　4，Wvaughn M.Management of primary sleep disorders among elderly persons.Psychiatric Services，1995；46(1)：49

　　5，Fleury B.Sleep apnea syndrome in the elderly.Sleep，1992；15(6Suppl)s：39

　　6，王继军，张明岛.睡眠障碍.国外医学*精神病学分册，1996；23(1)：26

　　7，Nino-Murcia GJ.Diagnosis and treatment of insomia and risks associated with lack of treatment.J Clin Psychiatry，1992；53(suppl 12)：43

　　8，Culebras A.Update on disorders of sleep and the sleep-wake cycle.Psychiatric Clin North Am，1992；15(2)：467

　　9，Bachman DL.Sleep disorders with aging,Evaluation and treatment.Geriatrics，1992；47(9)：53

　　10，Becker PM,Jamieson AO.Management of the 10 most common sleep disorders.Geriatrics，1992；47(3)：42

　　11，Pressman MR,Fry JM.What is normal sleep in the elderly.Clin Geriatr Med，1998；4(1)：71

　　12，Sabine E,Michael L.Differences in self-reported sleep complaints in elderly persons living in the community.Who do or do not take sleep medication.J Clin Psychiatry，1998；59(3)：137

　　13，Maczaj M.Pharmacological treatment of insomia.Drugs，1993；45(1)：44

收稿日期：1998-12-10

修回日期：1999-06-21