盐都县肺结核病DOTS管理的现状与分析

广西预防医学 1999年第1期第5卷 疾病防治

作者：万传贵

单位：万传贵（江苏盐都县卫生防疫站　224002）

　　在医务人员直接监视下的短程化疗(DOTS)，是控制结核病的重要战略措施，也是解决当前结核病危机的关键性措施^［1］。DOTS能提高涂阳肺结核病人的治愈率，使传染源迅速失去传染性，防止结核菌的播散，可以防止耐药病例的发生。现将我县推行DOTS管理的现状分析报告如下。

　　1　病例发现

　　1.1发现方法　通过广泛宣传和有效健康教育，使有咳嗽、咳痰3周以上或伴有咯血等可疑结核病症状者直接到县结防所就诊，免费给于胸透、痰检。以发现传染源病人为主要目的，重点是初治涂阳患者。

　　所有初诊者送痰标本3份(即时、夜间、清晨痰各1份)，作直接厚涂片检查。镜检抗酸杆菌1⁺(3～9条/100个视野)以上为阳性，镜检100个视野未发现抗酸杆菌的为阴性。临床高度怀疑为结核者，可多次留痰送检。对胸透发现异常阴影、涂片阴性的初治者作胸片检查，以发现合并空洞的初治肺结核和粟粒型肺结核患者。

　　1.2　治管对象　涂阳病人、涂阴合并空洞和粟粒型肺结核病人均纳入项目治管。初治涂阴病人经县结防所统一定诊，由各乡镇实施全程管理。

　　2　化疗方案

　　2.1初治涂阳病人采用2H₃R₃E₃Z₃/4H₃R₃方案。治疗满2、5、6月时各查痰一次，每次痰样两份(夜间、清晨)。若2月末仍阳性，则延长一个月强化期，同时缩短一个月继续期化疗。5、6月末痰菌阴转即治愈，仍阳性者为失败，转复治方案重新治疗。

　　2.2　复治涂阳，包括复发、初治失败和其它复治涂阳病人，采用2H₃R₃E₃Z₃S₃/6H₃R₃E₃方案。化疗满2、5、8月时各查痰一次。若2月末未阴转，则延长一个月强化期，同时缩短一个月继续期化疗。5、8月末痰菌阴性为治愈。5月末阳性，7月末加痰检一次，7、8月末痰检转阴为治愈，仍阳性则为失败。

　　2.3　初治涂阴采用2H₃R₃E₃Z₃/2H₃R₃方案。治疗满2、4月末各查痰一次。

　　3　管理措施

　　3.1领导重视、政府承诺，将结核病控制项目成为政府行为。县政府、卫生局、医疗卫生单位层层签订目标责任书。重点加强县结防所的人力和设备投资。将可疑者就诊数、初治涂阳发现数按人口数分解到各乡镇，对完不成任务者，实行全年卫生防疫工作达标一票否决制。

　　3.2　加强对治管病人的DOTS宣传，使其配合治疗。克服以往病人服药的“自主性”、“随意性”，增强其“顺从性”、“适应性”。并实行收取“确保治疗押金”制度，促使病人配合管理。

　　3.3　加强对专业人员的培训和管理。除加强对县结防机构自身业务建设和职业道德建设外，重点加强乡、村结防人员的培训和督导管理。村医生能否确保病人的全程每次服药都在其面视下进行，是DOTS成败的关键。为调动其积极性根据疑似病人转诊数、涂阳病人发现数和管理情况给于一定的劳务报酬，由县结防所统一考核，浮动发放。

　　4　实施效果

　　4.1病人的发现和登记　1996年12月～1997年11月，在全县86.7万人口中，因症就诊1975人，年就诊率达2.28‰，涂阳新登记率40.95/10万，新发涂阳新登记率27.11/10万，新发涂阳比例达70.66%。阳性检出率18.52%。病人发现的三项指标(可疑者就诊率、涂阳检出率、新发涂阳新登记率)均达到项目要求。

　　4.2　化疗结果　治疗复盖率100%，完成治疗率93.80%，痰菌阴转率二月末80%，三月末92.11%(表1)满疗程治愈率86.20%，其中初治93.62%，复治71.67%(表2)。

表1　强化期结束时痰菌阴转情况

表2　疗程结束时化疗效果队列分析

　　5　讨论

　　5.1“高治愈率、高发现率”是结核病控制新时期的策略目标^［2］。积极地、扎扎实实地推行DOTS是实现这一策略目标最有效的措施。我县实施结核控制示范项目，遵循这一策略，在病人的治愈和发现方面成效显著，尤其是初治涂阳的高治愈率、令人鼓舞。

　　5.2　复治涂阳患者的低治愈率已成为当前结控工作的难题。本组复治病人的治愈率较项目实施前有了明显的提高，其原因除DOTS外，还与选择了5种抗痨药品联用方案和“初治”定义严格有关。但仍未达75%的目标要求，较初治低22个百分点。其主要原因为复治者既往大多有不规则间断服药史，产生了耐药性，难治性病例多；年龄偏大，合并症多，并发症重，拒治率高，病死率高。如何进一步提高复治病人的治愈率，已成为控制结核病疫情的重要环节，急需深入研究和探讨。

　　5.3　在治愈率已达85%的前提下，必须加大涂阳发现率，才能对迅速控制疫情起到决定性作用。我县涂阳新登记率虽达40.49/10万，但发现率仍占占估算病人的40%左右，距70%发现目标存有很大的距离。

　　5.4　欲推行DOTS，必须改变陈旧观念，将不能坚持治疗的主要责任由病人承担改变为医务负责，发挥医务人员的主动性，千方百计地对涂阳病人完成全程直接监督治疗。欲组织好DOTS、必须有高就诊率、高痰检率和高涂阳检出率，标准统一的化疗方案，严格的病人管理和监控组织，充分的抗痨药物供应和病人药物免费等措施。这些均需各级政府的承诺和财政支持。

　　总之，DOTS是一项包含领导、组织、对策、资金、人员、技术、药品、督导、考评等多方面的社会系统工程，只有上述诸多方面的到位DOTS方能取得成效。

　　参考文献

　　[1]张立兴，等.积极地、扎扎实实地推行DOTS.中国防痨杂志，1997，19(1)：3

　　[2]戴元生.“高治愈率、高发现率”结核病控制新时期的策略目标，1997，19(2)：61

1998-09-15收稿。1998－11－10修回。