小儿急性白血病合并医院感染分析
中华医院感染学杂志 1999年第4期第9卷 调查报告
作者：刘壮 卓培培 陈剑峰 王琳琳
单位：刘壮 陈剑峰 王琳琳 广西医科大学第一附属医院；卓培培 广西壮族自治区钦州市妇幼保健院 南宁 530021
关键词: 急性白血病；医院感染；粒细胞刺激因子
摘要 目的:为探索小儿急性白血病合并医院感染的防治措施。方法;对17年587例患者进行回顾性分析。结果:医院感染发生率43.4%，从1980～1993年医院感染率随着化疗强度增强而增加，但1994年用粒细胞刺激因子(G-CSF)后下降。 结论;应用G-CSF、消毒、隔离、改善环境卫生能降低医院感染；大部分医院感染细菌对头孢霉素、丁胺卡那霉素较敏感，对青霉素、庆大霉素、红霉素、氯霉素耐药。
中国图书资料分类法分类号 R725.5
急性白血病为儿科最常见的恶性肿瘤，发生于造血系统，造成机体抵抗力低下，经化疗往往造成粒细胞缺乏，容易合并感染。为探讨小儿急性白血病医院感染的特点及防治措施，我们对17年来我科住院急性白血病患者合并医院感染作一回顾性总结。
1 对象与方法
1.1 对象 1980～1996年间我科住院经临床、骨髓细胞形态学、组织化学确诊的急性白血病患者，共587例次，占同期住院患儿的7.3%，男性351例，女性236例，年龄5月～15岁，急淋413例，急非淋174例。
1.2 方法 复查所有急性白血病病历进行回顾性总结，并根据主要化疗方案的不同及使用粒细胞刺激因子进行分组：1组1980～1985年用VP、HOPA化疗；2组1986～1989年用COP、COAP、HOAP化疗；3组1990～1993年用DOP、DOPL、DA化疗；4组1994～1996年用DOPL、DA、HDAra-C，并配合使用粒细胞刺激因子。
1.3 医院感染诊断标准 参照医院感染学诊断标准确定。
2 结 果
2.1 医院感染率及病死率 见表1。
表1 587例急性白血病医院感染率及病死率
| 组别 |
例次
(n) |
中性粒细胞最低值(×109／L) |
合并院感 |
感染死亡 |
| ～0.5(n) |
～1.0(n) |
～1.5(n) |
n |
% |
n |
% |
| 1组 |
144 |
42 |
61 |
41 |
61 |
42.4 |
11 |
18.0 |
| 2组 |
134 |
45 |
68 |
19 |
69 |
51.5 |
10 |
14.5 |
| 3组 |
147 |
62 |
81 |
4 |
80 |
54.4 |
11 |
13.8 |
| 4组 |
162 |
89 |
71 |
2 |
45 |
27.8 |
2 |
4.4 |
2.2 感染部位 多数病例有两个以上部位感染，各部位出现感染的例次：上呼吸道112例次，下呼吸道94例次，口腔82例次，胃肠道52例次，皮肤软组织38例次，血液36例次，泌尿道28例次。
2.3 病原体 检出细菌116例(45.5%)，真菌14例(5.5%)，巨细胞病毒16例(6.3%)，病原不明109例(42.7%)。
2.4 细菌种类及耐药情况 检出细菌的116例中表皮葡萄球菌23例、金黄色葡萄球菌5例、链球菌8例、肠球菌11例、大肠埃希氏菌31例、克雷伯氏菌12例、铜绿假单胞菌4例、阴沟杆菌3例、其它细菌19例。耐药情况：青霉素：除链球菌25%耐药外其余细菌均80%以上耐药；新青霉素Ⅱ、氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、庆大霉素、复方新诺明耐药率均＞70%；头孢唑啉：铜绿假单胞菌、阴沟杆菌、金葡菌耐药＞60%，其余细菌均＜50%；先锋必：铜绿假单胞菌耐药率50%，其余均＜40%；丁胺卡那霉素：对G-菌除铜绿假单胞菌耐药率50%外，其余均＜40%；红霉素：链球菌、肠球菌耐药率＜50%，余＞60%；氯霉素：表葡菌、肠球菌耐药率＜50%，其余细菌均＞60%。
2.5 易感因素
2.5.1 化疗方案 强烈化疗对机体损伤大，可造成粘膜糜烂、溃疡，使抵抗力更差。1980～1985年化疗较平缓，感染率相对较低，1986～1989年化疗加强，感染率增加，1990年以后强化疗，1990～1993年感染率最高。
2.5.2 粒细胞缺乏 白血病化疗后引起粒细胞缺乏，粒细胞越少，持续时间越久，感染率越高。本组1990～1993年患者强烈化疗后粒细胞缺乏最明显，持续时间长，感染率最高。1994年后由于使用了粒细胞刺激因子，粒细胞缺乏时间较短，感染率明显下降。3 讨 论
小儿急性白血病经强烈、规则的化疗可达到治愈。化疗过程中会引起机体损伤、粒细胞缺乏症而合并感染，如果感染不能及时控制，会导致死亡。白血病合并感染是导致治疗失败、患者死亡的主要原因。据国内统计，在医院感染中以血液内科感染率最高［1］，而在血液系统中以白血病、再障、恶性淋巴瘤感染率最高［2］。
本组白血病病例医院感染率43.4%，易感染因素为化疗损伤及粒细胞缺乏。由于跨时17年，各时期感染率不尽相同，1980～1985年化疗较平缓，化疗损伤及粒细胞缺乏较经，感染率相对较低(42.4%)1986～1989年化疗方案加强，感染率达51.5%，1990～1993年用强烈化疗，感染率最高(54.4%)，1994年后使用强烈化疗，但由于应用粒细胞刺激因子，使粒细胞缺乏时间缩短，感染率及病死率明显降低。这说明在白血病强烈化疗中配合使用粒细胞刺激因子，对降低化疗反应、减少医院感染、使患者较平稳渡过化疗，均有重要意义。
本组发生感染的部位最常见于上呼吸道，以下依次为下呼吸道、口腔、胃肠道、皮肤软组织等，多部位感染也较多，与文献介绍类似［2］。由此也可看出综合防治对医院感染的重要性。我们的经验，应注意消毒隔离及环境的清洁卫生，每天进行地面、床头柜、床头的清洁消毒，用紫外线进行空气消毒，做好皮肤、口腔的清洁护理。
白血病化疗后合并感染，有时感染灶及病原体不容易确定，Rubin［3］提出在粒细胞减少期出现发热，就应当认为是合并了感染，应及时开始经验性使用抗生素，不要等待细菌培养及药物敏感结果。本组资料，大部分细菌对青霉素、新青霉素Ⅱ、氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、庆大霉素、复方新诺明耐药，对红霉素、氯霉素耐药率也较高，而大部分细菌对头孢唑啉、先锋必、丁胺卡那霉素敏感。所以，我们对白血病化疗合并感染的患者首选头孢唑啉加丁胺卡那霉素，如3天无效改用第三代头孢类抗生素。值得注意的是，本组患者能明确为细菌感染者仅44.6%，少数为真菌及巨细胞病毒感染，有42.7%病原体不明，但经抗生素及综合治疗大多数随粒细胞的恢复而控制，1994年后加用粒细胞刺激因子，感染率下降，已发生感染者加用静脉用丙种球蛋白，感染时间缩短，病死率明显减少。
参考文献
1 乐菊芳, 陈雅君, 陈珊玲. 综合性医院中儿科病房内感染的临床特点. 临床儿科杂志, 1997, 15(4): 236
2 孟莉, 朱玉群. 血液系统疾病并发医院感染临床分析. 中华血液学杂志, 1997, 18(7): 384
3 Rubin M. The febrile neutropenic patient: new options for empirical therapy. Haematology and blood transfusion, 1990, 33(4): 531
1999-01-05收稿 1999-05-24修回
用户登录 
新用户注册