白血病患者酵母样真菌感染的调查

中华医院感染学杂志 1999年第4期第9卷 抗菌药物与医院感染

作者：彭道荣　于文彬　孙怡群　徐修礼

单位：第四军医大学西京医院　西安　710032

　　关键词: 白血病；酵母样真菌；分离鉴定；抗真菌药物

　　摘要　目的：通过对白血病患者呼吸系统感染酵母样真菌 的分离鉴定，掌握其菌群的分布特征，为抗真菌药物的临床应用提供实验室依据。方法：采用VITEK-AMS微生物自动系统YBC鉴定卡，对306例呼吸系统感染 的血液病患者呼吸道分泌物中分离的酵母样真菌进行鉴定。结果：3 06例患者中90例分离出酵母样真菌，感染率为29.41%，共分离出93株酵母样真菌，其分属于 4属8种，其中白色念珠菌的分离率最高为55.91%，热带念珠菌的分离率为11.82%；克柔氏念 珠菌的分离率为17.20%；酵母菌的分离率为9.68%，其它少见酵母样真菌共计为5.29%。 结论：此结果表明在恶性血液疾病患者呼吸系统感染中近30%为真菌感 染，尤以白色念珠菌为主，且感染呈多样性。这些特征对临床选择应用抗真菌药物具有指导 意义。

　　中国图书资料分类法分类号　R557.1

　　随着化疗研究的进展，白血病的缓解率及治愈率有了很大的 提高，但感染仍是治疗中最常见的并发症及死亡原因之一。随激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药 物及大量新型广谱抗生素的临床应用，致酵母样真菌的感染逐年增加，对临床诊断及治疗带 来一定困难。鉴于白血病患者酵母样真菌感染的分离鉴定较少，本文对90例白血病患者呼吸 道分泌物中分离的93株酵母样真菌进行了分离鉴定，并对其致病的机理进行了探讨，现将结 果报道如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　菌株来源　我院1994年12月～1996年12月306例 住院的白血病患者发生呼吸系统感染，90例分离出酵母样真菌，其中急性淋巴细胞白血病27 例、急性粒细胞白血病49例、急性单核细胞白血病9例、慢粒急性变5例。用沙氏平板对分离 的菌株进行分离纯化，孵育18～24小时后鉴定。

　　1.2　方法　利用法国生物-梅里埃公司生产VITEK- AMS60微生物全自动分析仪；微生物自动鉴定系统YBC酵母菌鉴定卡，对所分离的93株酵母样 真菌进行微生物学鉴定。

　　2　结　果

　　2.1　在白血病并发呼吸系统感染患者中酵母样真菌检出率为2 9.41%。

　　2.2　90例白血病患者呼吸系统感染，呼吸道分泌物分离的93 株酵母菌样真菌分别属于4属8种，其中以白色念珠菌的分离率最高为55.91%；其次为克柔氏 念珠菌17.20%；热带念珠菌11.82%；酵母菌为9.6%；其它少见酵母菌样真菌亦有一定的分离 率(见表1)。

表1　93株酵母菌样真菌分离鉴定结果

　　3　讨　论3.1　酵母样真菌是人体呼吸道正常菌群之一。正常人呼吸道 分泌物中酵母样真菌的检出率仅占4%^［1］。呼吸系统感染患者同一部位多次检出同 一真菌则说明患者已感染此菌，应及时治疗，纠正菌群失调。本文对恶性血液病患者呼吸系 统酵母样真菌进行检测，感染率为29.41%，尤以白色念珠菌为最高(55.91%)，是血液病患者 呼吸系统酵母菌样真菌感染的主要病原菌，其原因是白色念珠菌毒力较强，是人体最常见的 共生菌。在分离鉴定中我们发现：丝孢子菌、隐球菌及其它少见念珠菌也占一定比例，其中 朗比可念珠菌为国内首次报道。这与血液病患者抵抗力低下、免疫功能紊乱及抗生素的大量 应用有直接关系。

　　呼吸道感染是恶性血液病患者特别是白血病患者较常见的临床并发症，有关资料报道白血病 感染时呼吸系统感染占70%，并有60%得以证实，为了便于治疗，临床医师经常在治疗原发病 的同时给予预防用药或在有一定临床症状，而无任何微生物检测依据时盲目应用药物。这样 既达不到预期治疗效果，还破坏了呼吸道的正常菌群，为新的病原菌特别是真菌的感染创造 了条件。机体对真菌感染的易感性取决于多种因素，其中主要与宿主防御功能有关。宿主对 抗全身性真菌感染有赖于中性粒细胞，因此在中性粒细胞减少或缺乏的患者中念珠菌属、曲 霉菌属和毛霉菌科均为普遍的机会病原菌。并很易发生隐球菌病、组织胞浆菌病等症^{［ 2］}。这也是血液病患者呼吸系统真菌多、分离率高的原因之一。

　　3.2　真菌的药物敏感试验的实验室结果与临床疗效存在较大 差异，影响因素较多不能指导临床用药，故目前实验室多不作真菌药物敏感试验。临床医师 在治疗真菌感染时只能凭经验用药，这就为感染的治疗增加了困难。白色念珠菌对两性霉素 B、酮康唑及氟康唑等均显示不同程度的敏感性，临床可根据情况选择用药。近来有报道指 出，致全身性感染的真菌对聚烯类药物不很敏感。克柔氏念珠菌的体外敏感试验和临床经验 均显示对氟康唑耐药，这种耐药属原发性^［2］。应首选两性霉素B治疗为宜。光滑念 珠菌部分菌株对氟康唑敏感，部分不敏感，提示原先敏感的光滑念珠菌经暴露于该制剂的治 疗过程中出现继发性耐药^［3］。临床医生可根据分离出的真菌种类合理选择有效的 抗真菌药物。另有报道各种口服制剂在体内达到有效浓度有限亦易导致耐药^［4］。 进行化疗患者胃酸降低，可阻碍某些制剂如酮康唑和itraconazole的吸收，这些患者同时有 胃粘膜损伤使吸收能力下降。因此对化疗期间合并严重真菌感染者应尽量减少或避免使用口 服抗真菌药物。此外，某些化疗制剂的使用，可直接导致真菌的变异^［4］。在治疗 肿瘤患者真菌感染的治疗过程中如疗效不佳时应对上述因素进行综合分析，及时更换敏感药 物。因此了解血液病患者呼吸系统酵母样真菌的感染率，并对其进行分离鉴定，可为感染的 治疗及有效抗真菌药物的选择提供有意义的参考指标。

　　3.3　抗生素是治疗感染性疾病的特效药，它既能治疗疾病控 制感染，同时亦可因使用不当，而引起细菌耐药及正常菌群生态平衡的破坏，使耐药菌株及 真菌的感染增加。此已对医院感染患者及免疫缺陷继发感染者构成了严重威胁。因此临床医 师在治疗肺部感染时应首先送呼吸道分泌物作细菌及涂片染色了解一下菌群的情况，根据微 生物检验结果和药物敏感试验选择有效的抗生素进行治疗。以避免盲目用药，增加真菌的感 染机率。合理使用抗生素是达到消灭细菌控制感染最有效的方法。

　　参考文献

　　1　张秀珍, 陶凤蓉, 缪竞智. 从呼吸道分泌物中分离出1032株真菌的 分离与鉴定. 临床检验杂志, 1993, 11(2): 90

　　2　John R Wingard. Importance of Candida species other than C. albican s as pathogens in oncology patients. Clinical Infectious Dieases. 1995, 20(1): 1 15

　　3　Sanchez V, Vazquez JA, Barth-Jons D et al[ HT6SS〗, Nosocomial acquisition of Candida parapsilosis: an epidemiologic study. Am J Med, 1993, 94(6): 577

　　4　Sharp AM, Odds FC, Evans E G V. Candida strains from neonates in a special care baby unit. Archives of Diseases in Childhood. 1992, 67(1): 48

1999-04-21收稿　1999-05-23修回