胸部手术中的医疗事故

　　案情

　　男，65岁。因右肺中叶结节状阴影，可疑肺癌，在全麻下生开胸探查术。8时52分用接地(暖片)的LIFE PAK65型心电监护仪连续监护，心电图示波无异常发现。9时27分手术开始，按右胸外侧切口开皮肤皮下组织，用国产KW65-3型高频电灼器止血。使用高频电灼器时心电监护仪暂时关机停止监护。止血后高频电灼停用，脚踏开关处行断开状态。此时手术进行绝种8分钟，病人突然抽动一下，急测血压为零、脉搏消失，病人面色、口唇发绀，同时观察到心电图监护仪肢体导联线连机部位昌烟，当即诊断为电击作伤心脏停搏。立即胸外心脏按压，静脉内推注异丙基肾上腺素、肾上腺素和阿托品(新三联)，心脏未复跳。切开左第四肋间，按压心脏，同时心内再注射“新三联”，静脉滴注4%碳酸氢钠，头部冰帽降温后，相继出现心室颤动、逸搏、室性心动过速，经静脉滴注利多卡因，9时45分心跳反复。心伯予地塞迷松、速尿、多巴胺肢接心电图导线信高频负电极处均有烧灼焦闸，占总体表面1%。病人经积极治疗后康复出院。事后检查现场电气设备，发现心电监护仪输入缓冲放大器是阻烧坏，高频电灼器电源插头中有地线与火线短路形成的烧痕，地线被烧断。

　　评析

　　手术病人是因术中电子设备发生短路造成电出伤，心电图肢体导线附着处软组织三度烧伤和心骤停。发生意外时病时病人身体与两套电子设备相联，一是高频电灼器，其负电极帖附在左大腿，电灼头未接触病人。另一是心电图仪的肢体导联与四肢相联。

　　根据电击后心电监护仪输入缓冲放大器的电阻极烧坏、高频电灼器电源扦插中有地线和火线短路的烧痕、地线被绕断，以及病人四肢接导联线处烧伤等情况分析，发生电击的原因是高频电灼器电源插头内的地线地随之晃动，地线的铜丝毛刺与火线瞬间相触，形成短路。结果插头内地线接地端被烧断，由火线传来的220v电压伟到高频电灼器机壳，然后通过高频电灼器负极传导到病人，又通过心电监护仪接在病人肢体上的导线传至心电监护仪，击穿输入缓冲放大器的电阻极，最后与地线形成回路。在此回路中，电流经过人体导致电击伤。

2002.10.21