做腹部手术后死亡纠纷的鉴定结论

　　案情

　　孙××，男性，43岁。生前因急性腹痛(由上腹逐移右下腹部)，伴有恶心、呕吐和小便困难而入上海博爱医院。入院时间为1957年11月11日12时30分。病程开始于入院前的5小时。入院时体检：呈急性病症。腹膨、右下腹有显殊的压痛和反跳痛。罗氏症阳性。肝、脾未触及，亦未触及硬块。临床诊断阑尾炎，肠梗阻可疑。

　　患者于当日下午1时55分至2时45分进行手术。阑尾未见炎症(调查)，进行了截除。乙状结肠呈210度扭转，其肠壁未见肿胀和明显的充血。当时手术刘医生未将此情况即反映上级医生(调查)，进行了肠扭转松弛复位术。

　　12日病者觉腹内不痛，伤口疼痛，但呕吐频数，以胃肠减压，不能合作。

　　于13日下午时30分至9时30分再行手术。见粘连性肠梗阻和回肠绞窄性坏死，腹腔内有淡黄色液200毫升，肠膨胀增厚，外表失去光泽。当时手术叶医认为回肠的这种改变不是短时期所能造成的，第一次手术与第二次相距的时间为40小时(调查)。结果施行了回肠部份截除术。在手术期间病者情况恶劣，手术毕后病者表现烦躁，于11时40分呼吸短促，脉搏无法扪及，血压测不出，体温下降至35℃，注射可拉明后情况稍有改善。但后来又趋向恶化，于14日上午5时10分死亡。

　　身长170厘米，发育良好，营养见佳，皮色正常。尸斑呈紫红色，位于仰卧位处垂部。尸僵除颌和下肢存在之外，其余各部消失。腐败明显。角膜开始混浊，瞳孔散大而对称。全腹壁满布腐败绿斑，有三个缝合的切口。(1)正中线左有一长18厘米的缝合切口，其中有银丝张力缝合二针，下端有二条烟掷引流；(2)右下腹部马氏切口长10厘米，间断缝合七针；(3)在脐右下方6厘米处有一3厘米的缝合切口，并见烟掷引流一条。背部无异常检见。右前臂内侧有针眼9个，右腕部挠侧有9×3厘米大的深红色斑块。指甲深紫灰色，右内踝有一缝合的切口，长1厘米，静脉已切开，但无明显的生活反应。小趾畸形，2和3趾节缺如。肝门和外生殖器无异常检见。

　　尸体部验

　　腹腔：大网膜充血明显而偏移左上腹，无粘连，有赫氏结扎二处。腹腔内有红黄色较混浊的液体少量。距回盲部25厘米的回肠壁切开3厘米，呈全层缝合共5针，其中有一针与脐右下方3厘米长的切口的下方的腹膜相固定。距回盲部2.5厘米的回肠有断端缝合，未见瘘形成。自然端缝合起，有50厘米长的回肠，其壁肿胀而呈污黑色，浆膜表现渗出少量的纤维素，而无明显的粘连形成。肠系膜动脉其中有一分支结扎，无血栓形成检见。阑尾已截除。结扎均好。正中线左旁的烟掷引流直达盆腔。十二指肠其壁有肿胀、变黑等坏死性改变。胆囊显著胀大。直肠和乙状结肠右移，无粘连和其他病变痕迹。

　　胸腔：左侧全部粘连，右侧上叶粘连。胸腺已变脂肪组织。脏器位置正常。

　　心：心包腔液体少量，澄清的。心重230克。外膜有散在的点状出血，右心前面的外膜有乳斑一个。右心室有鸡脂样凝血块多量。血液浓而呈暗黑色。三尖瓣周径12厘米，肺动脉瓣6厘米，二尖瓣9.5厘米，主动脉未记录。上述各瓣膜均菲薄、光滑和透明，未见明显的改变。主动脉根部内膜下有少数黄色斑点，但无明显凸起和内膜的损害。在冠状动脉口粥样斑较明显，但冠状动脉本身则无此改变。卵圆孔闭，左心室壁厚1.2厘米，右心室壁厚0.4厘米。

　　切片镜检：外膜充血，点状出血偶见，右心外膜下见局限性的血管瘤组织。心肌间质轻度充血、水肿，肌纤维呈显著的营养不良性变化，核的二端出现脂褐素。内膜和瓣膜均未见病变。

　　肺：右肺重600克，左重480克。右肺上叶表面有机休的纤维素附着切开，在肺尖部靠肺膜下有一0.8厘米的乾酪样钙化灶，左肺整个表面粗糙，有机化以纤维素附着，切面深暗红色，未见组织实变和结节。支气管未见异常。

　　切片镜检：肺轻度淤血、水肿，被膜和支气管未见异常。

　　脾：重70克。量度11×7×2.5厘米。外形皱缩而被膜光滑无增厚，呈灰色，切面呈紫红色，结构尚清晰，自溶不明显。

　　切片镜检：脾髓结构未见明显改变，脾小结无坏死，中央动脉壁似血浆浸润，脾窦呈闭锁现象，脾小梁和包膜均无增厚。

　　肝：重1250克，量度17×26×65厘米，被膜光滑，外表和切面呈紫红色，而未见明显改变。胆囊胀大为10×5×2厘米，胆囊较稠粘而呈黄绿色，胆囊壁未见增厚，粘膜光滑，而皱壁减少胆管畅通，未见有明显的病变。

　　切片镜检：肝自溶，小叶结构如常，门管区结缔组织未增生。中央静脉周围肝索变窄，而肝细胞浆内，出现均匀的细小颗粒。

　　胃：内容为乳白色液体，粘膜轻度肿胀伴有二处小出血。

　　切片镜检：无异常检见。

　　肠：十二指肠和空肠肠壁肿胀，以粘膜下层更明显。回肠大部分呈污黑色，而粘膜呈深暗红色，并易脱落。结肠除见轻度肿胀之外，未见其他变化。

　　切片镜检：坏死之回肠显示：肠壁剧烈肿胀，粘膜下层局限性出血明显，但血球渗出不明显，并易脱落。上述之各层组织结构模糊。未坏死的肠壁，粘膜完整，并显自溶。肌层间质和浆膜充血和伴有显著的水肿，白血球少量渗出，肌纤维和结缔组织均肿胀，浆膜表面未见炎症渗出物。

　　胰：重40克，肉眼未见病变。切片见部份小叶的间质增

　　肾上腺：共重10克，肉眼未见明显改变。切片镜检：自溶，但可见部份腺细胞内空泡增多，核浓缩和间质显著充血的现象。一侧肾上腺皮层有局限性出血，该区腺细胞呈营养不良性改变和坏死，淋巴球见增多。

　　肾：重各为100克，被膜易剥离，质较软，皮层表面充血，切面皮髓分界模糊，显示浊肿现象。

　　切片镜检：显著自溶，曲管上皮模糊不清，肾小球和肾间质显著充血，肾细动脉未见明显改变。

　　膀胱：尿液少量，粘膜轻度充血。

　　脑：共重1220克，除见软脑膜和脑实质轻度充血外，未见其他改变。

　　切片镜检：大脑实质水肿和轻度充血，神经细胞结构模糊，但可见核偏位、消失和胞浆内脂褐素蓄积和现象。小脑和颈部脊髓未见明显变化。

　　剖验诊断

　　(1)回肠部份截除，部分坏死，结肠和小肠其他部肿胀。

　　(2)肾上腺局限性出血。

　　(3)心肌间质轻度充血、水肿和肌纤维的营养不良性变化。

　　(4)脑水肿和轻度充血，神经细胞的营养不良性变化。

　　(5)主动脉轻度粥样化。

　　(6)乙状结肠和直肠右肠移。

　　评析

　　1.从手术截除的回肠(调查)和手术记录看来，本例死因系由于回肠粘连性梗阻所引起的绞窄性肠坏死。

　　2.尸体解剖证明：除回肠部份坏死外，乙状结肠和直肠右移，但无粘连和其他病变的发现。

　　第一次手术时见乙状结肠呈210度搭扭转，但未见肠壁的肿胀和明显的充血是很难证实乙状结肠的扭转，而很可能是因乙状结肠的移位而引起诊。

　　3.临床诊断阑尾炎，而手术时却未见阑尾炎。手术医生不将此情况即时反映上级医生，也未进一步的作腹腔检查，显然是有缺陷的，并存在误疹情况。

　　4.按回肠的改变，病程的记录和第二次手术时所见，我所认为：孙××之回肠粘连性梗阻所引起的绞窄性肠坏死在第一次手术时已存在。正象叶医生所说的：“第二次手术时回肠的这种变化不是短时所能造成的。”

　　5.根据调查，该院有病程记录等不按时记，等病没死之后临时补记的现象。希望院领导注意和改正。

2002.10.21