针灸治疗宫颈癌术后尿潴留的研究
护理学杂志 2000年第6期第15卷 护理研究
作者：张红建 李秀荣 赵磊
单位：河南省肿瘤医院，郑州 450003
关键词：针灸；宫颈癌手术；尿潴留
摘要 为探讨针灸对子宫颈癌术后神经损伤性膀胱功能障碍恢复的作用，选用健康雌性家兔36只，随机分成造模组(子宫切除术后尿潴留模型)、针灸组(术后电针加艾灸治疗)和对照组，分别进行膀胱内压、排尿阈值、残余尿量、盆神经放电频率测定。结果：3组家兔随着膀胱内注入量的增加膀胱内压力随之增加，造模组明显低于对照组及针灸组(P＜0.01，＜0.05)；膀胱排尿阈值造模组明显高于对照组及针灸组(P＜0.01，＜0.05)；残余尿量造模组明显高于针灸组(P＜0.05)；放电频率造模组明显低于针灸组(P＜0.01)。将实验结果应用于临床，对92例宫颈癌根治术后留置尿管患者随机分为针灸组60例；对照组30例，分别进行留置尿管时间、残余尿量、膀胱内压及尿流率测定。结果：留置尿管时间针灸组较对照组明显缩短(P＜0.01)。残余尿量术后第14 d针灸组较对照组明显减少(P＜0.01)；膀胱内压两组差异无显著性(P＞0.05)；尿流率针灸组明显大于对照组(P＜0.01)。提示针灸对改善宫颈癌术后尿潴留有明显疗效。
Study on the treatment of uroschesis following operation of cervical carcinoma by acupuncture and moxibustion
Zhang Hongjian Li Xiurong Zhao Lei
(The Tumor Hospital of Henan Province,Zhengzhou 450003)
Abstract In order to investigate the role of acupuncture and moxibustion (AC) in the recovery of nerve injured bladder function disorder following operation of cervical carcinoma,36 healthy male rabbits were randomly divided into model group (model of uroschesis following operation of cervical carcinoma),AC group (postoperative galvano-acupuncture plus moxibustion) and control group.The bladder pressure,micturition threshold,residual urine and pelvic discharge frequency were measured.The results showed that the bladder pressure of the rabbits in the three groups was increased with the increase of bladder infusion.The bladder pressure in the model group was lower than in the control group and AC group (P＜0.01,＜0.05),while bladder micturition threshold was much higher than in the control group and AC group (P＜0.01,＜0.05).The residual urine in the model group was greater than in AC group (P＜0.05).The discharge frequency in model group was lower than in AC group (P＜0.01).On the basis of the animal experiment,92 cases of indwelling catheter following cervical carcinoma radical operation were randomly divided into AC group (n=60) and control group (n=30).The indwelling catheter time,residual urine,bladder pressure and uroflow ratio were measured.The results showed that the indwelling catheter time in AC group was much shorter than in the control group (P＜0.01).No significant difference in bladder pressure was found between the two groups (P＞0.05).The uroflow ratio in AC group was much higher than in the control group (P＜0.05).It was suggested that galvano-acupuncture had obvious therapeutic effects in improving nerve injured uroschesis following operation of cervical carcinoma.
Key words acupuncture and moxibustion cervical carcinoma uroschesis
尿潴留是宫颈癌术后最常见的并发症，目前尚无有效的治疗方法。传统医学针灸可通过经络调节内脏功能，对周围神经损伤的治疗可起一定作用。为了探讨针灸对宫颈癌术后神经损伤性膀胱功能障碍恢复的作用，我们进行了动物实验研究及临床治疗观察。结果报告如下。
1 动物实验
1.1 实验动物
1998年6～8月选择2.5～3.0 kg健康雌性家兔36只，自然条件饲养。
1.2 实验器材
四道生理记录仪(RM-6100)、张力压力换能器、载波放大器、电针仪等。
1.3 实验方法
将36只家兔随机分为3组，每组12只。
1.3.1 造模组：从耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠(1 mg/kg)，麻醉后将兔仰卧位固定于实验台上，在无菌条件下剖腹，暴露膀胱及子宫，分离子宫，并在子宫颈处结扎，切除子宫和宫旁进入膀胱的部分神经组织，造成子宫切除术后尿潴留模型。在尿道近耻骨联合处剪开约2 mm的小口，将导尿管插入膀胱，以备测量各项指标。
1.3.2 针灸组：在动物模型完成后，立即取次骨 戮和肾俞穴，给予电针15 min，同时用艾条距兔双侧三阴交1.5～2 cm处持续灸15 min，然后每隔2 min向膀胱内逐次注水，同时测量各项指标。
1.3.3 对照组：只作剖腹手术，不切子宫，不造成尿潴留模型。同时观察各项指标。
1.4 观察指标
1.4.1 膀胱内压测定：先行导尿术排尽膀胱内尿液，再将导尿管连接三通接头，一端与注射器相连接，另一端连接压力换能器、载波放大器以及四道生理记录仪。以1 ml/s的速度，每隔2 min向膀胱内注39℃恒温生理盐水4 ml，观察并记录膀胱内压力(kPa)变化。
1.4.2 排尿阈值：膀胱在注水达到一定值时，膀胱内压力急剧升高，使之产生排尿动作，此时的膀胱容量(ml)即为排尿阈值。
1.4.3 残余尿量：膀胱在产生排尿动作后，将膀胱内残余尿液导出，即为膀胱残余尿量(ml)。
1.4.4 盆神经放电频率：在解剖镜下分离盆神经节至膀胱的节后分支，用玻璃分针轻轻分离此神经长约1 cm，记录时将神经轻轻挑起，置于直径为30 mm的铂金丝电极上作单极引导，再用针灸针插入附近腹部肌肉作参考电极。
统计方法采用t检验。
1.5 结果
1.5.1 3组膀胱内压结果：见表1。
表1 3组家兔平均注水次数与膀胱内压力变化结果 (kPa)
| 组别 |
例数 |
注 水 次 数 |
| 0 |
1 |
2 |
4 |
6 |
8 |
10 |
12 |
14 |
16 |
18 |
20 |
22 |
24 |
| 对照组
造模组
针灸组 |
12
12
12 |
0.30
0.10
0.12 |
1.90
0.46
1.10 |
1.90
0.51
1.20 |
2.00
0.55
1.20 |
2.00
0.59
1.30 |
2.10
0.68
1.30 |
2.10
0.73
1.50 |
2.30
0.79
1.50 |
2.30
0.84
1.50 |
2.38△
0.92
1.70 |
-
0.96
1.90 |
-
1.00
2.00 |
-
1.10
1.90 |
-
1.20
2.00 |
与造模组比较 * t=2.56 P＜0.05 △ t=5.12 P＜0.01 膀胱内压测定是临床和实验研究膀胱机能的常用方法。所记录的压力-容积曲线可以反映膀胱壁肌紧张度或适应能力。
从表1可以看出随着膀胱内注水量的增加，3组家兔膀胱内压力随之增加，但造模组明显低于对照组(18次注水后家兔膀胱达到排尿阈，不再注水)及针灸组，经统计学处理差异有显著性。
1.5.2 3组家兔排尿阈值比较：见表2。
表2 3组家兔排尿阈值比较 (
±s，ml)
| 组别 |
只数 |
排尿阈值 |
| 对照组
造模组
针灸组 |
12
12
12 |
58.08±9.84△
118.68±27.48
97.32±20.44* |
与造模组比较 * t=2.51 P＜0.05△ t=2.83 P＜0.01 膀胱排尿阈反应了膀胱兴奋性大小。从表2可看出造模组膀胱兴奋性明显较对照组和针灸组低，因而膀胱排尿阈值较高，针灸后改善了膀胱的兴奋水平，使膀胱排尿阈值降低。
1.5.3 3组家兔残余尿量比较：见表3。
表3 3组家兔残余尿量比较 (±s，ml)
| 组别 |
只数 |
残余尿量 |
| 对照组
造模组
针灸组 |
12
12
12 |
6.25±3.98
55.25±17.19
41.58±12.84* |
与造模组比较 t=2.34 P＜0.05 表3可见，对照组家兔因逼尿肌有完整的神经支配，残余尿量很少；造模组由于部分神经损伤，残余尿量明显增加，呈尿潴留现象；针灸组较造模组尿潴留状况有所改善，两组相比差异有显著性。
1.5.4 3组家兔盆神经平均放电频率比较：见表4。
表4 3组家兔盆神经平均放电频率比较 (次/min)
| 组别 |
只数 |
注 水 次 数 |
| 0 |
1 |
2 |
4 |
6 |
8 |
10 |
12 |
14 |
16 |
18 |
20 |
22 |
24 |
| 对照组
造模组
针灸组 |
12
12
12 |
21.6
17.4
31.1 |
85.4
48.1
74.6 |
86.8
50.6
71.4 |
87.8
53.1
83.0 |
88.6
56.4
87.8 |
70.1
56.9
94.4 |
94.3
60.8
97.6 |
93.4
62.3
103.0 |
97.8
64.7
105.0 |
-
67.0
111.0 |
-
62.7
115.0 |
-
90.9
117.0 |
-
73.7
118.0* |
-
90.2
- |
与造模组比较 t=3.141 P＜0.01 从表4可以看出，造模组放电频率低，针灸组放电频率与造模组比较差异有显著性(P＜0.01)。
2 临床应用
2.1 一般资料
1995年1月至1999年1月我科共收治92例宫颈癌患者，平均年龄48.3岁(20～60岁)。鳞癌81例，腺癌7例，腺鳞癌4例；临床分期，Ⅰb期46例、Ⅱa期41例、Ⅱb期5例。将患者随机分为两组，针灸组62例；对照组30例，两组资料经统计学处理，具有可比性(P＞0.05)。
2.2 治疗方法
两组患者入院后均在硬膜外麻醉下行宫颈癌根治术，手术范围包括全子宫、双侧附件、主韧带、骶韧带及宫旁组织3 cm，阴道上段3～4 cm，以及盆腔淋巴清扫术。术后常规留置导尿管。每日用0.2%呋喃西林250 ml行膀胱冲洗预防尿路感染。针灸组于术后第5天开始针灸。取穴：肾俞、膀胱俞、秩边、次骨 戮、足三里、三阴交、昆仑。选用30号毫针，进针1～1.5寸，留针15 min。针刺完毕后艾灸20～30 min。取穴：三阴交、中极、关元、气海。5 d为1个疗程。对照组除不行针灸治疗外，其它治疗同针灸组。
2.3 观察指标
2.3.1 留置尿管时间：术后第8天开始两组分别测量残余尿量，直至残余尿量少于100 ml给予拔除导尿管。手术当日插导尿管至拔除尿管之日即为留置尿管时间。
2.3.2 残余尿量测定：分别测定两组患者术后第9，14天(即针灸1、2疗程末)时膀胱内残余尿量。
2.3.3 膀胱内压测定：术后第10天，患者仰卧位，将0.2%呋喃西林250 ml经导尿管滴入膀胱内，导尿管经三通管与水检压计相连，通过水检压计中所达刻度直接读出的数值即为膀胱内压。
2.3.4 尿流率：膀胱内压测定完毕，将膀胱内灌注的250 ml液体从导尿管自然放出，记录全部液体放出的时间，再计算单位时间内排出的尿液量，即为尿流率。
统计方法采用t检验。
2.4 结果
2.4.1 两组留置尿管时间比较：针灸组平均13.1 d(8～24 d)，对照组平均17.5 d(12～30 d)。针灸组留置尿管时间明显缩短。经统计学处理，差异有显著性(t=5.17，P＜0.01)。
2.4.2 两组术后第14天残余尿量比较：针灸组平均80 ml(10～200 ml)；对照组平均125.7 ml(20～300 ml)。针灸组残余尿量明显减少，经统计学处理，差异有显著性(t=7.75，P＜0.01)。而术后第9天两组残余尿量比较(159 ml，161.7ml)差异无显著性。
2.4.3 两组术后第10天膀胱内压比较：针灸组平均1.80 kPa，对照组1.68 kPa，针灸组膀胱内压大于对照组，但经统计学处理，其差异无显著性(t=0.87，P＞0.05)。
2.4.4 两组术后第10天尿流率比较：针灸组平均为2.44 ml/s；对照组2.0 ml/s，针灸组排尿率大于对照组，经统计学处理，差异有显著性(t=6.67，P＜0.01)。
3 讨论
3.1 尿潴留发生机理
尿潴留是宫颈癌术后最常见的并发症，其发生机理与术中盆神经损伤有关。支配膀胱排尿功能的副交感神经来自第2、3、4骶神经，与交感神经一起在盆腔形成神经丛。吴义勋等［1］尸体解剖发现，盆丛在直肠两侧、髂血管内侧呈网络状神经节干，它由腹下神经、骶交感神经、盆腔内脏神经相互吻合而成。该神经节干呈三角形、向前分成3～4束，上束在骶韧带浅层向前沿主韧带上方，输尿管周围进入膀胱；中束最大，起于骶韧带浅、深层交界处，沿主韧带下方进入膀胱；下束在骶韧带深层，沿主韧带下方至膀胱颈及尿道。宫颈癌最常见的转移途径是局部扩散及淋巴转移，因此其手术范围包括子宫旁3 cm以内的韧带及组织。术时不可避免地切断或损伤了夹杂在韧带间的神经纤维，从而造成神经性膀胱麻痹，使膀胱逼尿肌无力，收缩不全，导致术后顽固性尿潴留。手术范围越大，对神经的损伤程度就越重，术后
膀胱功能恢复越困难。为解决这一问题，一些学者曾进行保留盆丛神经的宫颈癌根治术的研究［1］，但由于神经走行复杂，增加手术困难而未广泛应用于临床。
3.2 针灸作用机理
针灸是祖国医学的重要组成部分。用针灸医治膀胱疾病在历代医学著作中均有记载。如战国时代的《黄帝内经》中就记载有“内闭不得溲刺足少阴，太阳与骶上以长针”，祖国医学认为：经络内属于脏腑，外络于肢节。针灸体表的穴位可通过经络，调整内脏功能。肾司二便，主膀胱气化，故针灸关元、膀胱俞等穴可补益人体之气，调理肾与膀胱。特别是骶部的穴位，更可促使该部位支配膀胱功能的神经恢复。现代医学研究证实，针灸对促进神经损伤后再生确有疗效，如李澎涛等［2］发现在周围神经再生过程中，针灸有显著促进运动神经元树突长度恢复，使树突数量增加的作用。
通过动物实验结果表明，针灸可明显提高造模动物的膀胱内压力，降低排尿阈，减少膀胱残余尿量，这说明针灸可增加膀胱的兴奋性及紧张性，提高膀胱逼尿肌的收缩力；可增加盆神经的放电频率；增加盆神经的兴奋性及传导，对神经的再生可能起到一定促进作用。经临床62例宫颈癌患者术后尿潴留行针灸治疗的结果与动物试验一致。患者术后保留尿管时间明显缩短，残余尿量较对照组减少，减少了患者住院天数。提示针灸对改善宫颈癌术后尿潴留有明显疗效。
河南省中医药科学技术进步奖二等奖(No.99-2-016)
参考文献
1，吴义勋，董长江，史惠蓉等.保留盆丛神经的宫颈癌根治术后排尿功能恢复效果的研究，中华妇产科杂志，1991，26(6)：369
2，李澎涛，陶之理.电针对周围神经再生过程中脊髓运动神经元树突形态的影响.中国针灸，1997，17(4)：237
收稿：1999-09-30
修回：2000-01-24
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