白血病患者异基因骨髓移植后供者源白血病复发二例
中华血液学杂志 1998年第2期第19卷 研究报告
作者：胡亮钉 陈虎 曹履先 江岷 刘惠兰 王波 刘秀林
我院2例急性白血病患者异基因骨髓移植后供者源白血病复发，报告如下。
病例和方法
1 供、受者一般情况 见表1。
2 预处理方案 2例预处理方案均为环磷酰胺(Cy)+全身照射(TBI)。Cy60mg/kg×2天(－5，－4天)，TBI例1为 3.3Gy×3天，共9.9Gy；例2为4Gy×3天(－3，－2，－1)，共12Gy。照射剂量率分别为
2.5和 2.7cGy/min，肺部剂量＜7.5Gy。
3 骨髓采集及输注 硬膜外麻醉下双髂骨后采集，0天采集并输注，例1和例2供者骨髓采集量分别为750和500ml(含肝素抗凝剂)。输注骨髓有核细胞数：例1为2.67×108/kg，例2为2.9×108/kg，例1输注前用离心法去除血浆(供、受者ABO血型次要不合)。
4 移植物抗宿主病(GVHD)的预防 采用小剂量环孢霉素A(CsA)+短疗程氨甲喋呤(MTX)，CsA－1天开始静滴至造血完全恢复后改为口服，半年后停用，后定期监测血CsA浓度并调整CsA剂量(血CsA浓度控制在200～600μg/L)，MTX15mg共4次(+1、+3、+6、+11天)。
5 感染的防治 BMT前7～10天行全环境保护(100级无菌层流病房、无菌饮食、口服肠道不吸收抗生素、皮肤五官消毒)，BMT后常规应用青霉素+丁胺卡那预防感染，口服氟康唑或依曲康唑预防真菌感染，对有发热等感染表现的患者及时更换第3代头孢类抗生素并进行菌群学调查，根据调查结果和药敏试验调整抗生素，白细胞降至0时，给予丙种球蛋白1周，并常规应用无环鸟苷1周预防病毒感染。
结 果
1 造血重建及植入证据 2例患者于BMT后30天性染色体检查均为供者型(46XX)。例1血型为嵌合型，定期监测红细胞抗原、血浆抗体变化，BMT后117天红细胞A抗原全部消失，抗A抗体出现，血型完全转为供者型(O型)，2例患者至复发前性染色体检查均为供者型，无嵌合或异常染色体改变。见表2。
2 移植后情况 2例患者白细胞降至0时分别出现肺部和导管细菌感染，例1经抗生素治疗后控制；例2导管绿脓杆菌感染，拔除导管后热退；例1于BMT后40天出现Ⅱ度急性GVHD(皮肤、肠道)，经大剂量甲基泼尼龙和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)控制，BMT后5个月出现皮肤色素沉着，硬化和苔鲜样改变、眼干羞明、口腔白斑溃烂，经活检证实为慢性GVHD(广泛型)，经泼尼松及CsA交替治疗后病情好转。例2无急、慢性GVHD。
3 复发情况 2例患者分别于BMT后16和13个月复发，复发时骨髓白血病细胞分别为0.95和0.85，白血病细胞形态、组化、免疫分型与初诊时一致。2例患
表1 供、受者一般情况
| 例号 |
性别 |
|
年龄(岁) |
|
诊断 |
CR至BMT 时间(月) |
HLA配型 |
ABO血型 |
BMT时
病情 |
| 受 |
供 |
受 |
供 |
受 |
供 |
| 1 |
|
男 |
女 |
|
31 |
28 |
ALL-L2 |
4 |
相合 |
A |
O |
CR1 |
| 2 |
|
男 |
女 |
|
13 |
16 |
AML-M2 |
5 |
相合 |
B |
B |
CR1 |
表2 2例患者BMT后造血重建及植入证据
| 例号 |
白细胞(×109/L) |
血小板 (50×109/L) |
植入证据 |
| 0 |
＞1.0 |
血型 |
染色体 |
DNA指纹 |
| 1 |
+7天 |
+23天 |
+40天 |
供者型(O型) |
46XX |
供、受者一致 |
| 2 |
+6天 |
+19天 |
+35天 |
B型 |
46XX |
未查 |
者骨髓染色体分析(30个分裂中期细胞、核型分析3个以上)均为供者型(46XX)。例1 aBO血型转为供者型(O型)，复发后3个月供、受者DNA指纹图检测一致(附图)，复发后经1个疗程化疗完全缓解，后化疗维持，多次复查血型、染色体及DNA指纹图均为供者型，其间5次复发和缓解，复发后19个月死亡，死亡时血型仍为O型。例2复发时白血病细胞染色体分析有t(8；21)(q－；q＋)异常改变，但性染色体变为女性核型(46XX)，证实为供者型白血病复发，复发后未继续化疗，改用中药治疗，于复发后3个月死亡。
讨 论
白血病患者BMT后供者型白血病复发原因不明，现有几种解释：①造血调控及造血微环境的因素，即正常供者造血细胞植入后受到异常调控及造血微环境中基质细胞(白血病克隆)的作用，诱导其恶变。②供者型白血病与原白血病无关，主要是受到过多的抗原刺激(急、慢GVHD)，特别是T淋巴细胞减少时，如CsA或ALG治疗时引起的供者淋巴细胞1个或多个克隆恶性转化，这种转化可能与癌基因病毒有关，本例患者有急、慢性GVHD，同时用CsA和ALG治疗，符合此种解释。③供者源白血病可能与白血病基因从受者转导或转染供者细胞有关。
本组2例患者与其它移植后白血病复发比较，有以下特点：①BMT后复发较晚(均在BMT1年后)；②预后相对较好，例1复发后1个疗程即达CR并存活19个月。
↓ 示供者；△ 示受者
附图 例1供、受者移植后DNA指纹图(复发后供、受者DNA指纹图一致)
参 考 文 献
1 Witherspoon rP,Schubach W,Neiman P，et al.Donor cell leukemia developing six years after marrow grafting for acute leukemia. blood,1985,65:1172.
(收稿：1996-12-19 修回：1997-04-16)
(校对：张吉贤)
用户登录 
新用户注册