急性白血病患者止血功能检测的临床意义

中华血液学杂志 2000年第9期第21卷 论著

作者：赵维莅　王学锋　璩斌　胡炯　沈志祥　王鸿利

单位：200025　上海第二医科大学附属瑞金医院、上海血液学研究所

关键词：白血病；血小板；血液凝固；纤维蛋白溶解

　　【摘要】　目的　探讨急性白血病（AL）患者的止血功能及其与出血症状及预后的关系。方法　采用ELISA或发色底物法对93例AL患者血浆凝血、抗凝和纤溶指标进行了检测。结果　治疗前血浆P-选择素、可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）、凝血酶调节蛋白（TM）、组织型纤溶酶原激活剂、D-二聚体（D-D）水平显著升高；蛋白C抗原（PC∶Ag）、纤溶酶原活性（PLG）、α₂抗纤溶酶（α₂-PI）、纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）水平降低；纤维蛋白原（Fg）、蛋白C活性（PC∶A）、蛋白S（PS）与正常对照组相比差异无显著性。缓解后除PC∶A和PC∶Ag仍增高外，余均恢复正常。血小板计数、Fg、SFMC、PLG、α₂-PI和D-D与出血程度有关。TM升高、发病时PS降低及PAI升高者预后较差。结论　AL发病过程中存在血小板活化以及凝血、抗凝、纤溶系统的激活，并随病情的好转而逐渐改善。部分指标对衡量出血程度和患者预后有指导意义。

Hemostatic variations associated with acute leukemia: clinical and prognostic significance

ZHAO Weili　WANG Xuefeng　QU Bin

　　（Shanghai Institute of Hematology, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai　200025，China）

　　【Abstract】　Objective　To study the hemostatic abnormalities and their association with bleeding manifestation and prognosis in acute leukemia (AL) patients. Methods　A series of hemostatic parameters were determined in 93 cases of AL using ELISA or chromogenic assay. Results　At diagnosis， plasma levels of P-selectin, soluble fibrinomonomer complex (SFMC), thrombomodulin (TM), tissue plasminogen activator, D-dimer (D-D) were significantly elevated, but protein C antigen (PC∶Ag), plasminogen (PLG), α₂-antiplasmin (α₂-PI) and plasminogen activator inhibitor (PAI) were decreased, and fibrinogen (Fg), PC activity (PC∶A) and protein S (PS) were in normal range. All the above abnormalities returned to normal after complete remission (CR) except for PC∶A and PC∶Ag. Platelet counts, Fg, SFMC, PLG, α₂-PI and D-D were significantly associated with hemorrhagic manifestations. TM, PS and PAI were related to prognosis. Conclusion　There existed the consumption of platelets as well as the activation of coagulant, anticoagulant and fibrinolytic systems in AL, which was greatly improved after CR.

　　【Key words】　Leukemia；　Platelet;　Coagulation；　Fibrinolysis

　　急性白血病（AL）常伴有一系列止血功能异常，包括血小板消耗、凝血、抗凝及纤溶系统的激活^［1］。我们研究的目的是通过对AL患者止血功能的检测以了解其与出血程度和预后的关系，进一步探讨凝血指标在AL中的临床意义。

　　对象和方法

　　1　研究对象

　　1.1　正常组：共20名，男9名，女11名，年龄34～65岁，为我院健康职工，无心、肝、肾等器质性病变，测定前2周未服用任何药物。

　　1.2　患者组：共93例，男46例，女47例，年龄14～77岁，为我院血液科住院患者。其中急性非淋巴细胞白血病（ANLL）70例，急性淋巴细胞白血病（ALL）23例。ANLL非M₃型采用标准DA方案(柔红霉素30～75 mg/m²，静注，第1，2，3天；阿糖胞苷 100～200 mg/m²，静滴，第1～第7天)治疗，M₃型口服全反式维甲酸（剂量为30mg/d）或使用三氧化二砷（质量分数为1g/L，剂量为10mg/d），ALL通过标准VDP方案(长春新碱 1.4mg/m²，静注，第1，8，15，21天；柔红霉素30～60mg/m²，静注，第2，9，16，22天；泼尼松 32～40 mg/m²，口服，第1～第28天)均获得完全缓解（CR）。其中56例患者定期来我院进行化疗。

　　2　检测方法

　　2.1　标本采集：于治疗前和CR时采集静脉血，枸橼酸钠（测定P-选择素时为20g/L EDTA）抗凝，于4℃下3000r/min离心10min，分离血浆，置-20℃保存。取200μl血浆加等体积酸化液混合以检测组织型纤溶酶原激活剂活性(t-PA)。

　　2.2　检测指标： P-选择素、可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）、蛋白C抗原（PC∶Ag）、凝血酶调节蛋白（TM）、蛋白S抗原（PS∶Ag）、D-二聚体（D-D）测定采用ELISA法。

　　蛋白C活性（PC∶A）、纤溶酶原活性（PLG）、α₂抗纤溶酶活性（α₂-PI）、t-PA、纤溶酶原激活剂抑制物活性（PAI）测定采用发色底物法。

　　纤维蛋白原含量（Fg）测定采用Clauss法。

　　3　统计学处理　各项指标比较采用团体t、配对t检验，生存分析按照Kaplan-Meier法，应用Log-rank检验，多因素分析采用Cox回归，所有处理均在STATA Ver5.0统计软件中完成。

　　结果

　　1　AL患者血浆止血指标的改变　 治疗前患者血浆P-选择素、SFMC、TM、t-PA（ALL组）、D-D显著升高；PC∶Ag、PLG、α₂-PI和PAI低于正常水平；Fg、PC∶A、PS和t-PA（ANLL组）与正常组比较差异无显著性。治疗后除PC∶A和ALL组PC∶Ag升高外，余均恢复正常(见表1)。

表1　AL患者治疗前后各项止凝血指标的变化(±s)

　　注：与正常对照组比较，*P＜0.001,△P＜0.01,#P＜0.052　出血程度与止血指标变化的关系　血小板计数、Fg、SFMC、PLG、α₂-PI和D-D与出血轻重有关(表2)。

表2　出血程度与止血指标的关系(±s)

　　注：0级：无出血症状；Ⅰ级：皮肤瘀点、轻度牙龈或鼻出血、尿镜检红细胞阳性、粪隐血试验阳性；Ⅱ级：皮肤大片瘀斑及注射部位出血、牙龈或鼻出血不止、血尿、黑粪、眼底出血、颅内出血。与0级比较，#P＜0.05，△P＜0.01,*P＜0.001;与Ⅰ级比较，▲P＜0.001,■P＜0.01,●P＜0.053　预后分析　 56例患者随访了3～27个月，中位随访期15个月。第1次CR时间为1～27个月，38例患者复发，占67.8%，18例患者仍处于缓解期，占33.2%。24例患者存活，占35.7%，生存时间为10～27个月，死亡32例，占64.3%，生存时间为2～24个月。2年无复发生存率（relapse-free survival, RFS）为28.7%，2年总生存率（overall survival, OS）为30.4%。

　　单因素分析表明，除年龄、性别、AL类别、白细胞计数、出血情况及治疗前后的影响，治疗前PS∶Ag低于正常、PAI高于正常和 CR后TM高于正常是决定患者RFS独立的预后因素 （P值分别为 0.013，0.003和0.033）；治疗前PAI和CR后TM高于正常是决定患者OS独立的预后因素（P值分别为0.011和0.038）(表3)。

表3　AL患者止血指标与预后关系

　　注：同组比较，*P＜0.001，△P＜0.01，#P＜0.05

　　讨论

　　AL常伴有一系列止血系统的改变^［1］，首先是血小板计数下降和功能的异常，此外，白血病细胞能释放促凝物质，主要是组织因子（TF），导致凝血和纤溶激活。

　　不同类型AL患者的止血功能异常各有不同。与ANLL组相比，ALL组治疗前SFMC和D-D较低，但t-PA较高，提示继发性纤溶程度较轻，原发性纤溶相对较高；CR时PC∶A和PC∶Ag较高，故仍存在PC系统的激活。

　　按出血轻重分组，血小板计数、Fg、SFMC和D-D在各组间变化显著，是衡量出血程度关键的指标。血小板计数下降、凝血激活和继发性纤溶亢进是引起AL患者出血的重要原因。因此，在所有的AL患者中，M₃型出血症状最为严重，其他各组，尤其是ALL组，虽然存在原发性纤溶和PC系统的激活，但无严重的出血表现。PLG、α₂-PI在严重出血组也有显著降低，可能是与纤溶亢进导致消耗异常增加有关。

　　我们发现，有些指标与患者的预后存在一定的相关性，包括TM、PS∶Ag和PAI。

　　TM是血管内皮细胞表面的一种糖蛋白,内皮细胞损伤时可大量释放入血，是内皮细胞受损的分子标志物之一^［2］。因而，治疗前后TM水平异常，特别是CR时TM仍高于正常，即持续存在内皮细胞的损伤者往往预后较差。当排除患者年龄、性别、AL类别，特别是白细胞计数的影响后，治疗前TM水平不再有显著意义，表明发病时的血管壁损伤部分与白血病细胞的高负荷有关（r=0.5004，P＜0.01），但CR后TM水平仍有显著意义，说明TM的升高主要取决于白血病细胞本身的侵袭性，即对周围组织的浸润和转移能力。

　　PS作为PC系统的成员之一，在促进PC转化为活化PC方面起着重要作用。PS水平降低极易造成微循环高凝状态，导致微血管栓塞进而影响相应器官的功能^［3］。PS降低者预后差，可能与此有关。既往研究也曾指出，在AL未缓解时，某些白血病细胞可能产生一种PS结合物，从而影响PS的水平，但PS影响预后的原因尚待进一步研究。

　　肿瘤细胞的侵袭能力还取决于其本身的纤溶抑制物的活性。PAI可促进肿瘤细胞从连接蛋白(Vitronectin)上解离,加速细胞浸润。前者的升高常提示预后不良，这在胃癌及卵巢癌患者中已得到证实^［4］。研究表明，白血病细胞表面和血浆中有PAI的表达^［5］。AL患者中虽然在发病时PAI整体水平呈下降趋势，但其下降程度并不确定患者的预后，相反，PAI水平升高者复发率高，生存时间短。因此，与其他恶性肿瘤相似，PAI也可作为评价患者预后的独立指标。

　　基金项目：国家卫生部基金资助项目(96-1-330)；上海血液学研究所胡应洲基金资助

参 考 文 献

　　1，Tallman MS. Deciphering the pathogenesis of coagulation dysfunction in leukemia. Leuk Res，1996，20:13-16.

　　2，Sadler JE. Thrombomodulin structure and function. Thromb Haemost，1997, 78: 392-395.

　　3，Esmon CT, Gu JM, Xu J, et al. Regulation and functions of the protein C anticoagulant pathway. Haematologica， 1999, 84:363-368.

　　4，Reuning U, Magdolen V, Wilhelm O, et al. Multifunctional potential of the plasminogen activation system in tumor invasion and metastasis. Int J Oncol，1998, 13:893-906.

　　5，Mustjoki S, Alitalo R, Stephens RW, et al. Plasminogen activation in human leukemia and in normal hematopoietic cells. APMIS， 1999, 107: 144-149.

(收稿日期：2000-02-28)