Ho∶YAG激光治疗膀胱肿瘤的临床观察

中国激光医学杂志 1999年第3期第8卷 论著

作者：姜涛　宋希双　吴东军　殷积斌　王法鹏　张仁科　张勇

单位：大连医科大学附属第一医院泌尿外科（116011）

关键词：激光手术；膀胱肿瘤

　　摘要

　　目的　总结应用Ho∶YAG激光治疗膀胱肿瘤的疗效。

　　方法　经B超、CT、膀胱镜和组织病理学检查确诊的膀胱肿瘤患者36例，男性33例，女性3例，年龄38～85岁，平均60岁。25例肿瘤为单发，11例为多发，共59枚肿瘤。肿瘤为T₁～T₂期、G₁～G₂级，直径0.5～4.0cm。经尿道插入Storz膀胱镜，耻骨上穿刺，将Ho∶YAG激光转换杆置入膀胱腔内，在电视监视下应用脉冲式Ho∶YAG激光，采用接触式和准接触式方法切割、汽化肿瘤及肿瘤周围2cm范围内的正常膀胱粘膜，激光参数为1.5J、10Hz和15W。

　　结果　手术全部成功，手术时间为10～45min，平均20min。术中、术后无出血、膀胱穿孔等并发症，创面无癌细胞残留，术中尿脱落细胞学检查未找到脱落癌细胞。术后随访12～25个月，仅2例异位再发，复发率为5.6%。

　　结论　Ho∶YAG激光治疗膀胱肿瘤操作较简单，手术时间短，术中、术后无严重并发症，对患者打击小，年老体弱患者也可以安全应用，近期复发率较低，是治疗浅表膀胱肿瘤的有效方法。

Ho∶YAG Laser Treatment of Bladder Tumors

JIANG Tao, SONG Xishuang, WU Dongjun, YIN Jibin, WANG Fapeng, ZHANG Renke, ZHANG Yong

　　Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011

　　ABSTRACT

　　Objective　This article described operation methods and experiences using Ho∶YAG laser in treating superficial bladder tumors and analyzed its advantages in comparison with other therapy methods such as TURBT and Nd∶YAG laser.

　　Methods　Ho∶YAG laser was applied for treating 36 cases of bladder tumors which were confirmed by examinations of B-ultrasonic, CT, cystoscopy and pathology with totally 59 tumors, including one case accompanying bladder stone. All tumors were of stage T₁-T₂ and tumor grade G₁-G₂. The tumor size was 0.5-4.0cm. The handscript of Ho∶YAG laser was put into bladder by suprapubic transvesical trocar, Ho∶YAG laser (1.5J, 10Hz and 15W) was used endoscopically to cut and vaporize bladder tumor with a 2cm margin of normal bl adder mucosa.

　　Results　Ho∶YAG laser was successfully used to treat 59 bladder tumors in 36 patients, There were no intraoperative complications such as bleeding, perforation, obturator spasms and delayed complications, and there was mild suffering of the patients. The cytological examination revealed no exfoliative cancer cells in urine taken intraoperationally. Histopathology of biopsies showe d no cancer cells left. Operation time was apparently short (mean 20 minutes). C atheter time was also very short, about 1-3 days or without catheter at all.

　　Conclusions　It has been demonstrated that 　Ho∶YAG laser therapy is provided with advantages of simple procedure, 　short operation time, short hospitalization, short catheter time, rapid convalescence a nd no necessity of open operation. Due to mild injury to and rapid recovery of patients, it can be suitable for treatment of patients in elderage or in a poor condition with superficial bladder tumors.

　　Key words　Laser surgery;　Bladder neoplasms

　　Ho∶YAG激光用于治疗膀胱肿瘤是一项较新的方法。1996年3月至1997年6月，我科应用Ho∶YAG激光治疗浅表膀胱肿瘤36例，效果满意。现报告如下。

　　资料和方法

　　1.临床资料　36例患者中男性33例，女性3例；年龄38～85岁，平均为60岁，65岁以上16例，其中有5例合并冠心病、慢性支气管炎、肺心病等症。经B超、CT、膀胱镜检查共发现59枚肿瘤(单发25例，2枚4例，3枚3例，4枚3例，5枚1例)，组织病理学检查证实为膀胱癌，属T₁～T₂期、G₁～G₂级。肿瘤直径：0.5～4.0cm，其中＜1.0cm15枚，1.0～3.0cm34枚，＞3.0cm10枚；位于膀胱侧壁32枚、三角区17枚、顶壁4枚、后壁3枚、前壁3枚。肿瘤初发28例；复发8例，复发者曾经接受经尿道膀胱肿瘤电切、膀胱部分切除术等治疗。有1例肿瘤单发患者合并膀胱草酸结石。

　　2.仪器　进口Omnipulse-MAX^TM120VP型Ho∶YAG激光器，由主机、光导纤维、多用途手柄及各种角度的转换杆（0°、10°、20°、30°、60°、90°等）构成，转换杆直径约2mm。指示光为红色He-Ne激光。激光设置：单脉冲能量0.2～2.8J，脉冲频率5～30Hz。

　　3.手术方法　连续硬膜外麻醉，截石位，常规消毒铺巾，经尿道插入Storz膀胱镜，再次观察肿瘤大小、部位、数目及形态。在膀胱充盈后，经耻骨上行膀胱穿刺，置入与Ho∶YAG激光手柄连接好的转换杆，将脉冲式Ho∶YAG激光对准肿瘤及其周围2cm左右范围内的粘膜，采用接触式和准接触式方式，选用1.5J、10Hz和15W参数的激光（根据体外试验）进行汽化、切割肿瘤，直至切除部位膀胱壁可以见到清晰的膀胱肌纤维，切除创面无可疑瘤组织残留。在此期间用蒸馏水间断冲洗以充盈膀胱。术后创缘、瘤蒂等多点取材行病理检查，穿刺孔用创可贴封闭，留置导尿管1～3天（手术时间较短且肿瘤直径小于1cm的单发有蒂肿瘤术后可以不留置导尿管）。术后2周常规膀胱灌注丝裂霉素6mg，每周1次，连续2个月后改为每月1次，持续2年。定期行膀胱镜检查。

　　结　果

　　本组36例患者的59枚肿瘤均一次性完整切除，无须改行开放手术。激光手术时间为10～45min，平均20min；每枚肿瘤连同周围2cm粘膜激光照射时间为1～10min(平均4.6min)，所需激光能量平均为4140J。术中尿细胞学检查未找见癌细胞。术后创面活检无癌细胞残留。术中无出血，无一例发生膀胱穿孔。术后34例留置导尿管1～3天，平均2天；2例未留置导尿管。合并膀胱结石者Ho∶YAG激光照射将结石一并粉碎。术后住院时间2～4天。36例患者术后随访12～25个月，平均16.5个月，仅2例异位复发，复发率为5.6%。

　　讨　论

　　一、Ho∶YAG激光的特点

　　Ho∶YAG激光工作介质为钬-钇-铝石榴石^［1］，是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光，波长2140nm，脉冲持续时间250μs，能够通过直径为320～550μm、低水含量的石英光纤发射激光，穿透深度浅，约0.4～0.5mm^［2］，可以通过内镜或穿刺针进行外科手术，颇适合腔内泌尿外科使用^［3］。Ho∶YAG激光吸收系数高，介于较之强的Nd∶YAG激光与较之弱的CO₂激光、Er∶YAG激光之间^［4］，呈非选择性组织吸收，吸收色基为水，对组织的作用不随组织成分的改变而变化，因此手术精确，效果均一。

　　二、Ho∶YAG激光治疗膀胱肿瘤的疗效

　　约70%的膀胱癌生物学行为是低度恶性，但术后复发率相当高，即使组织形态学检查相同或相近，其预后也迥异。主要原因为：(1)肿瘤为多中心性，手术时已存在肉眼看不见的粘膜病变，这些病变若未被清除，则可发展成为癌瘤。(2)早期膀胱癌也可以发生淋巴转移^［5］。目前常用经尿道膀胱肿瘤电切(TURBT)术治疗浅表性膀胱肿瘤，虽然有效，但有术中并发大出血以及可引起闭孔神经反射造成膀胱穿孔等缺点，而且术中有癌细胞脱落^［6］。经TURBT术后再切除膀胱作组织病理学检查，约23%的患者膀胱有肿瘤残存^［7］。1994年，北美Johnson^［8］首先将

　　Ho∶YAG激光用于15例52枚膀胱肿瘤的治疗，发现Ho∶YAG激光具有很好的切割、汽化、消融组织及止血的特性，手术需时较短，不会产生电场，不刺激闭孔神经。本组手术时间均在45min以内，平均20min。术中无一例出血，也无一例发生闭孔神经反射，无膀胱穿孔。Hofstetter等认为用激光切割膀胱肿瘤可以减少术后复发，但无确切证据。本组术中尿脱落细胞检测，均未发现肿瘤细胞，创面也无癌细胞残留，可为上述观点提供有利的支持。本组36例术后均常规进行丝裂霉素膀胱灌注治疗，并定期作膀胱镜复查，随访12～25（平均16.5）个月，仅2例患者肿瘤术后异位复发，复发率为5.6％，较施虹敏等^［9］报告的低。分析其原因，可能主要与以下因素有关：(1)病例选择上本组36例患者，59枚肿瘤，平均1.6枚/例，而施虹敏报告124例患者，921枚肿瘤，平均7.4枚/例；(2)本组切除范围较广，将肿瘤周围2cm膀胱粘膜一并切除，并且切除深度达膀胱肌层纤维组织；(3)本组36例均一次手术将肿瘤完整切除，较分次手术缩短了荷瘤时间。

　　三、Ho∶YAG激光治疗膀胱肿瘤与Nd∶YAG激光治疗的比较

　　应用Nd∶YAG激光治疗膀胱肿瘤已有10余年的历史，但这种激光的波长为1064nm，穿透深度约为4mm左右，是Ho∶YAG激光的数倍，热损伤大，已有应用Nd∶YAG激光治疗膀胱肿瘤造成直肠损伤的报道^［10］。Nd∶YAG激光吸收色基为组织蛋白，具有组织选择性吸收等特点，难以精确手术，而且常用的非接触式Nd∶YAG激光只能使肿瘤组织凝固，经数周后凝固组织坏死脱落从而治疗肿瘤，并不能直接切割肿瘤组织，于术后2～4周可以造成突发性出血。目前刚开展应用的接触式Nd∶YAG激光虽然能切割软组织，但速度很慢，难以与穿透深度不超过0.5mm、可以直接迅速切割、汽化软组织的Ho∶YAG激光相媲美。

　　四、手术体会

　　1.术中先采用Ho∶YAG激光准接触式照射，使肿瘤表面组织变性、坏死后，再进行接触式照射，汽化、切割肿瘤，同时阻断封闭其淋巴管、血管，从而避免了癌细胞的飞溅与扩散。切割创面经多点活检证实无癌细胞残留，术后复发率较低。

　　2.对直径小于1.0cm的肿瘤，由肿瘤表面向瘤蒂照射切割；而对直径大于1.0cm的带蒂肿瘤，宜先汽化、切割蒂部，后照射瘤体及其周围2cm内膀胱粘膜。对多发肿瘤采用先小后大、先易后难的原则分别切除。

　　3.对直径小于1.0cm的肿瘤组织，术前一定要取材进行病理检查，因肿瘤过小时，Ho∶YAG激光将之完全汽化掉，无术后供病理学检查的组织。一般当肿瘤直径大于1.0cm时，术后有脱落的肿瘤组织，术前可以不行病理检查。

　　4.术中膀胱不要过度充盈，一般注入生理盐水或蒸馏水200～300ml，使膀胱粘膜无皱襞即可。

　　5.采用经耻骨上膀胱穿刺置入直径约2mm的Ho∶YAG激光转换杆，可以用手柄进行操作，避免手术死角。因为不经膀胱镜活检钳道进行手术，故能不受膀胱镜可弯曲性的限制，可以准确切割及选用较细的膀胱镜进行手术。可以一只手握住Ho∶YAG激光手柄，另一只手握住内镜进行操作，手感好，可控性强。术中Ho∶YAG激光转换杆尖端不要距内镜镜头太近，更不要将Ho∶YAG激光的激光发射开口对准内镜镜头，以免损伤内镜。

　　6.据本组36例膀胱肿瘤治疗体会及体外试验,认为在以水为介质时，激光参数采用1.5J、10Hz、15W时手术效果最好。

　　7.Ho∶YAG激光治疗膀胱肿瘤手术操作技术较简单，无严重术中术后并发症，手术效果确切,对任何T₁～T₂期浅表性、直径小于5cm的膀胱肿瘤均可采用，对有凝血机制障碍和年老体弱病人也可安全应用，避免开放手术。对难以耐受开放手术的浸润性膀胱肿瘤，可以用Ho∶YAG激光行姑息性手术。

　　本课题受大连市政府科学基金资助(编号9785)

　　参考文献

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　　10　Ruston M, Fowler C. Laser in the treatment of bladder cancer. Br J Urol, 1991, 67:449-451.

（收稿日期：1998-07-21）