前列腺癌活检后的MR表现及对诊断准确性的影响
实用放射学杂志 2000年第10期第16卷 论著
作者：王霄英 蒋学祥 肖江喜 王继琛 高玉洁
单位：北京大学第一医院医学影像科，北京 100034
关键词：前列腺肿瘤；磁共振成像；活检
［摘要］ 目的：评价前列腺癌穿刺活检后的MR表现及其对MR诊断准确性的影响。方法：将102例活检证实的前列腺癌患者分为两组，A组为活检后3周内行MR检查者，B组为活检后3周到1年内行MR检查者。对两组患者的MR表现进行分析，并和穿刺病理结果对照，研究了MR诊断的准确性。结果：A组中有51．4%（18/35）出现活检后血肿，B组中有14．9%（10/67）出现血肿及其后遗改变（P0．01）。和穿刺活检的病理结果对照，A组患者MR诊断准确率为91．4%，假阳性率为20．5%；B组患者MR诊断准确率为94．2%，假阳性率为11．4%。两组之间诊断准确率没有显著差异，但假阳性率有显著性差异（P0．05）。结论：前列腺活检后3周内易出现血肿，使MR诊断的假阳性率增高。对前列腺癌的MRI检查应于活检3周以后或活检之前进行。
［中图分类号］ R737.25 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1002-1671（2000）10-0579-04
Postbiopsy Changes in the Patients with Prostate Cancer:
MRI Findings and its Influence on the Staging Diagnosis
WANG Xiao-ying，JIANG Xue-xiang，XIAO Jiang-xi，WANG Ji-chen，GAO Yu-jie
（Department of Medical Imaging,First Hospital of Beijing University,Beijing 100034）
［ABSTRACT］ Objective：This study was to assess the changes after prostatic biopsy and the effect of these changes on the magnetic resonance imaging of prostate cancer.Methods:102 patients with biopsy-proved prostate cancer were divided into two groups according to the time interval between biopsy and imaging:group A(less than 3 weeks)and group B(3 weeks to 1 year).The findings on MR imaging were compared between the two groups and the diagnostic accuracy was studied together with the pathological findings.Results:Postbiopsy hemorrhage was detected 51.4%(18/35) in group A and 14.9%(10/67) in group B(P0.01).Comparing with the pathologic results,the diagnostic accuracy of MR was 91.4% in group A and 94.2% in group B with no statistical significance.However,there was significant difference of the false positive rate between the two groups(P0.05).Conclusions:Postbiopsy hemorrhage is easy to form within the initial 3 weeks after the biopsy,with a result of increased false positive rate.MR examination is recommended to execute 3 weeks delay or prior to the biopsy.
［Key words］ prostatic neoplasm;magnetic resonance imaging;biopsy
前列腺的MR检查已经成为前列腺癌分期诊断的一种非常有效的方法。据报道，其诊断的准确率为69%～89%，MR检查技术、诊断者的经验、病例的选择都会影响诊断的准确性［1～4］。文献报道前列腺活检后改变会影响其影像表现，认为MR检查应与活检相隔一定的时间［5，6］。本研究总结了本院行B超引导下穿刺活检的102例前列腺癌患者出现活检后血肿的情况及其对MR诊断准确率的影响。
1 材料和方法
本研究收集了1993-05～1999-10月在本院检查的102例前列腺癌患者，平均年龄58．7岁（44～79岁）。均为B超引导下穿刺活检证实为原发前列腺癌的患者。24例为高分化，64例为中分化，14例为低分化。将患者分为两组，A组为活检后3周内（平均8 d）行MR检查者，共35人；B组为活检后3周到1年内（平均175 d）行MR检查者，共67人。采用B超引导下标准6针穿刺法加病灶局部穿刺取材（46例）［7］或随机穿刺活检（56例），每个病人在外周带取4～9处（平均6．1处，共625处），对每个穿刺活检标本进行独立病理报告。穿刺术前B超前列腺检查证实前列腺内未见有明显液性暗区。将前列腺活检后T1WI出现局限性或弥漫性高信号、T2WI中等、低或高信号认为是较新鲜的血肿；将活检后出现T1WI、T2WI极低信号和T1WI低信号、T2WI高信号认为是血肿后遗改变［6，8］。
使用岛津SMT-100X 1．0T超导磁共振仪。前列腺局部行轴位T1WI和T2WI薄层扫描（TR/TE=500/20，2500/90；层厚=5 mm；层距=1 mm；FOV=34～40 cm；NEX=1～2；距阵=256×192），部分行冠状T2WI扫描（TR/TE=2500/90；层厚=5 mm；层距=1 mm；FOV=34～40 cm；NEX=1；距阵=256×192）。从前列腺基底部至主动脉分叉水平扫描轴位T1WI，并行盆腔正中矢状T1WI（TR/TE=500/15～20；层厚=5～8 mm；层距=1～2 mm；FOV=35～40 cm；NEX=2；距阵=256×192）。
2 结果
2．1 前列腺活检后的MR表现
102位患者活检后的MR表现见表1。
表1 102位患者活检后的MR表现
| 分组 |
病例数 |
MR异常信号（病灶数/病例数） |
| T1高-T2低 |
T1高-T2高 |
T1高-T2极低 |
T1极低-T2极低 |
T1低-T2高 |
无 |
| A组 |
35 |
14/8 |
6/4 |
1/1 |
8/5 |
0/0 |
17 |
| B组 |
67 |
1/1 |
1/1 |
2/1 |
7/5 |
2/2 |
57 |
| 合计 |
102 |
15/9 |
7/5 |
3/2 |
15/10 |
2/2 |
74 |
102位患者中共有28例（27．5%）出现穿刺活检后血肿及其后遗改变。A组中（活检后3周内）有51．4%（18/35）的患者出现各种类型的异常信号，弥漫性病灶较多（11/18，61．1%）；B组中（活检后3周～1年）有14．9%（10/67）的患者出现信号异常，多为局限性（8/10，80%）。两组出现血肿异常信号的机率有显著性差异（x2检验，x2=15．39，p0．01）。
在28例有异常信号的患者中，有10例表现为特异性的含铁血黄素沉着的T1极低-T2极低信号（图1）；有2例表现为典型血肿的T1高、T2极低信号（图2）；有2例表现为特异性的囊性T1低—T2高信号（图3），定性诊断不难。值得指出的是，在28例有异常信号的患者中，有32．1%（9/28例）的患者表现为T1中高—T2低信号，与可能存在的前列腺癌不易鉴别（图4）；另有17．8%（5/28例）表现为T1中高—T2高信号，掩盖了可能存在的前列腺癌的低信号（图5）。在A组中有34．3%（12/35）的患者属于这种情况，在B组中则只有3．0%（2/67），两组之间有显著性差异（x2检验，校正x2值=19．02，p0．01）。
图1 前列腺右后叶外周带可见特异性含铁
血黄素沉着的T1极低、T2极低信号（白箭头所示）
图2 前列腺右后叶外周带可见血肿的T1高、T2极低信号（白箭头所示）
图3 前列腺移行带可见特异性囊性的T1低、T2高信号（白箭头所示）
图4 前列腺左后叶外周带可见T1中高、T2中低信号（白箭头所示），
病理未见癌，为血肿。右后叶外周带可见T1中等、
T2低信号结节（黑箭头所示），病理证实为癌组织
图5 前列腺右后叶外周带可见T1中高、T2低信号结节（黑箭头所示）。
左后叶外周带可见T1高、T2高区域（白箭头所示）。双侧穿刺病理结果均为前列腺癌
2．2 MR对前列腺癌定位诊断的准确性
102例患者在B超引导下穿刺活检在外周带共取了625个病理标本，发现了182个肿瘤病灶。MR对这625处活检取材相应部位进行了评价，认为其中205处为肿瘤病灶，二者的比较见表2。
表2 MR和病理结果对照
| 分组 |
病例数 |
活检
标本数 |
病理结果 |
MR结果 |
| 阳性 |
阴性 |
阳性 |
阴性 |
| A组 |
35 |
222 |
62 |
160 |
73 |
149 |
| B组 |
67 |
403 |
125 |
278 |
132 |
271 |
| 合计 |
102 |
625 |
187 |
438 |
205 |
420 |
将MR和病理结果对照，MR诊断水平的指标见表3。
表3 MR诊断的准确度
| 分组 |
MR诊断 |
| 敏感性
病灶数 % |
特异性
病灶数 % |
假阳性
病灶数 % |
假阴性
病灶数 % |
准确度
病灶数 % |
| A组 |
56/73 76.7 |
145/149 97.3 |
17/73 23.3* |
4/149 2.7 |
203/222 92.3 |
| B组 |
117/132 88.6 |
263/271 97.0 |
15/132 11.4* |
8/271 3.0 |
380/403 96.3 |
| 合计 |
173/205 84.4 |
408/420 97.1 |
32/205 15.6* |
12/420 2.9 |
583/625 94.9 |
*为两组之间有显著性差异者 经统计学处理可得A组和B组的敏感性、特异性、假阴性率和诊断的准确度之间没有统计学差异，但是两组的假阳性率有显著性差异（x2检验，x2=5．07，p
0．05），也就是说，活检后3周内进行MR检查会增加对前列腺癌的误诊率。3 讨论
前列腺癌在欧美属于多发病，在我国发病率也在逐渐增高，成为威胁老年男性健康的重要疾病之一。对于前列腺癌的诊断国内外已有很多研究成果［1～4］。公认MR虽然是前列腺分期诊断的一种非常好的方法，但不是确诊的手段。前列腺癌定性诊断的金标准仍然是病理结果。而B超引导下穿刺活检是取得病理结果的一种非常有效、安全的方法，已在临床广泛应用［7］。但是活检后改变在一定程度上会影响MR诊断的准确性，所以正确选择MR检查的时间是有意义的［8］。
据报道，活检后前列腺内的血肿可以持续达1个月以上［5］。在我们的病例中最长达73 d仍可见到血肿的T1高信号、T2低信号改变，而且血肿的范围往往大于穿刺针的活检路径，部分病人可为整个外周带弥漫性T1高信号、T2低信号改变。血肿的长期存在和弥漫性分布可能因为前列腺外周带的枸椽酸盐含量较多引起的，因枸椽酸盐是一种抗凝物质［9，10］。
MR对前列腺癌的诊断依据主要是T2像出现 外周带低信号区。而外周带T2低信号区可以由多种因素导致，除了前列腺癌外，还可能是活检后出血、前列腺炎、良性前列腺增生结节等，其中活检后出血是一个主要的影响因素。血肿的信号和出血的时间有关，较急性的出血表现为T1高信号、T2低信号和T1高信号、T2高信号，在T2图像缺乏特异性，加之急性出血的范围多较弥漫，边界不清，易和肿瘤T2低信号相叠加，而MR诊断医生对于各种外周带T2低信号都倾向于认为是前列腺癌，所以诊断的假阳性率增高、特异性降低。活检3周后和3周内比较，由于距穿刺时间较长，血肿部分或全部吸收，有些为后遗的含铁血黄素沉着和囊性改变，边界清楚，面积较小、较局限，MR表现有特异性，所以易于和前列腺癌相鉴别。前列腺癌的进展一般较慢，而正确的诊断对于前列腺癌的治疗非常重要，因此我们认为应选择活检前或活检3周以后再行MR检查，以提高诊断特异性。
本研究有两个不足之处。一是我们选择性研究了前列腺外周带的病变，其MR信号有特异性，所以诊断的准确率较高。如果病灶选择包括中央带发生的病灶，因MR信号缺乏特异性，诊断准确率当然就会降低。但是前列腺癌85%以上发生在外周带，所以MR对中央带和移行带观察不满意的缺陷对诊断不致造成太大的影响［11］。另外，MR诊断的一个重要任务是对前列腺癌进行分期，活检后3周内MR对病灶诊断假阳性率增高的情况肯定也会影响分期诊断的结果，文献报道活检后近期进行MR检查会过高估计肿瘤的分期［5］。本研究中由于行前列腺根治性切除术而得到病理分期诊断的病例数不多，难以进行统计学处理，有待于进一步积累病例。这是本研究的另一个不足之处。
MR检查技术的发展日新月异，直肠内线圈和盆腔相控阵线圈以及MRS(magnetic resonance spectroscopy，磁共振波谱分析）的出现提高了MR对前列腺癌诊断的准确率［12］。新线圈提高了图像的分辨率，而MRS则提供了细胞代谢方面的信息。研究表明新技术的应用会使诊断更准确，对鉴别活检后血肿和前列腺癌提供一定的帮助［10］。
总之，前列腺癌活检后多数病人会出现血肿，在一定程度上影响了MR诊断的准确性。所以最好选择活检后3周或活检前进行MR检查，辅以MRS等新技术，以提高诊断的准确性。
作者简介：王霄英（1970- ），女，河北省石家庄市人，北京大学医学系毕业，医学博士，主治医师，研究方向MRI。
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收稿日期：2000-01-06
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