前列腺癌的MRI检查

实用放射学杂志 2000年第7期第16卷 综述

作者：张兴伟　周康荣

单位：复旦大学中山医院放射科　原上海医科大学中山医院，上海　200032

　　［中图分类号］R737.25；R445.2　　［文献标识码］　A

　　［文章编号］　1002-1671(2000)07-0439-03

MRI Diagnosis of Prostatic Carcinoma

　　前列腺癌是欧美国家最常见的恶性肿瘤之一，国内发病率也在逐步上升^［1］。本文就近年来MRI有关前列腺癌的文献作一综述。

　　1　前列腺癌MRI检查的设备与技术

　　前列腺检查常需薄层扫描及小显示野，高场磁共振机图像质量高，而低中场磁共振机信噪比较低成像质量不佳。直肠表面线圈可使前列腺图像分辨率明显提高，得以观察前列腺及周围结构的详尽图像，但因其显示范围较小，故还需体线圈检查盆腔腹部以显示骨盆淋巴结等病变。盆腔相控阵线圈可进一步提高图像质量。多数文献认为直肠表面线圈结合其他设备为评价前列腺病变的最佳方法^［2～4］。近年来快速SET₂W序列已逐步代替常规SET₂W序列，因前者缩短扫描时间，提高图像质量，降低运动伪影，脂肪抑制技术可提高前列腺周边信号对比，易于显示包膜外病变^［5］。

　　2　前列腺癌的MRI表现

　　T₂WI显示前列腺的内部结构，为检出前列腺癌的主要序列。前列腺癌多发生于外周带，表现为周边高信号区内出现低信号病灶，但无特异性，偶因病灶分泌粘液为高信号，病灶以后外侧方向居多。位于中央带的病灶常与前列腺增生灶无法区分，因成人中央带均有程度不等的增生，中央带与移行带无法区分统称为中央腺。当中央腺肿瘤侵犯外周带时则在外周带内出现低信号病灶。此种情况有时无法断定是否为另一病灶，因前列腺癌常可多中心起源，故外周带与中央带可同时发生病灶。T₁WI前列腺癌一般为等信号，穿刺后可出现高信号区。国外多在活检阳性后行MRI检查，主要检查目的为分期，有作者认为穿刺后3周行MRI检查较好，此时穿刺后出血不易与病灶混淆^［3］。

　　直肠表面线圈明显提高图像分辨率，易于显示前列腺包膜等结构。肿瘤局限在前列腺内时，前列腺外缘完整，与周围静脉丛界限清晰，病灶进一步进展突向包膜，致包膜增厚、局部隆起。局部光滑隆起多提示病灶位包膜内，而不规则隆起病灶多已穿破到包膜外，常于后外侧方向。病灶进展可致前列腺直肠角消失、两侧神经血管束、周围静脉丛不对称。

　　精囊受侵表现为T₂WI高信号的精囊内出现低信号，精囊角不对称，直肠表面线圈可观察细微的病变，早期侵犯主要表现为精囊腺管管壁的增厚。前列腺癌还可侵犯膀胱及周边其他结构，因有直肠膀胱筋膜的阻拦作用，直肠受累较少见。盆腔腹部可见淋巴结肿大，一般以大于1 cm为阳性。骨盆等处可见骨骼转移，为长T₁长T₂信号。

　　3　前列腺癌的MRI分期：

　　文献报道多采用影像与病理对照方法研究前列腺癌分期。临床采用Whitmore法与TNM两种分期方法，以前者更为常用，简述如下：A期无临床表现，B期肿瘤局限于包膜内，累及一叶或两叶；C期病灶侵犯包膜外，精囊、膀胱等；D期为盆腔淋巴结或远处转移。临床上区别B、C期病变相当重要，因B期可行前列腺根治术，C期多行其他治疗。直肠表面线圈MRI对分期的判断有较大作用，主要在于判断包膜是否穿破及精囊是否受累。

　　包膜侵犯(capsular invasion)指包膜内有病灶细胞但未超过包膜，包膜穿破(capsular penetration)指包膜外有病灶组织，两者概念不同。前列腺癌突向包膜时致包膜隆起，当包膜为光滑隆起一般无包膜穿破，此时为B期。文献报道其可能性多小于25%。当包膜不规则隆起时多提示包膜穿破，文献报道其可能性一般大于70%^［3，4］，两侧周围静脉丛不对称，信号异常，前列腺直肠角消失，神经血管束不对称均较肯定病灶已侵犯包膜外。MRI不能显示包膜本身的受累，包膜本身也往往并不完整，也不能显示包膜穿破1 mm之内的病灶，但临床研究认为此时归于B期并不影响其预后^［2］。

　　MRI判断分期的另一个重要方面为精囊侵犯。前列腺癌可直接侵犯精囊，也可沿射精管、神经血管束侵犯。使用直肠表面线圈早期侵犯表现为精囊腺管壁的增厚，可单侧或双侧，T₂WI显示佳，结合冠状面、矢状面图像判断更为可靠。精囊受累轻微时，仅有镜下转移或管壁未增厚，此时不能发现精囊受累。还要注意勿与正常位于中线的射精管混淆^［6］。

　　穿刺活检后的变化常表现为T₁WI高信号影，为活检后出血所致，偶尔T₂WI可见周围脂肪高信号影，可能为活检后水肿，需考虑活检后因素，有时易高估病变^［7］。

　　前期文献^［2～4］大多报道应用直肠表面线圈进行前列腺癌分期，敏感性及特异性均较高，甚至达90%，近期部分文献得出降低的结果，较有影响的Tempany的报道^［7］，为美国放射诊断肿瘤学组的多中心研究，认为MRI分期并不准确。有作者分析其原因可能与检查技术、观察者水平、镜下包膜穿破的判断及样本本身等因素有关^［8］。

　　综合起来看，MRI对包膜穿破的判断准确性与包膜穿破的程度有关，当包膜穿破在1 mm之内无法显示，但不影响临床处理。当超过3 mm常判断准确。而1～3 mm内，可能准确性较低。

　　4　前列腺癌的MRI增强表现：

　　一般多用T₁W增强，静脉注射Gadolinium后，中央腺前列腺增生表现为显著的不均匀增强，外周带增强较均匀但不如中央腺明显，故增强后T₁WI更易判断前列腺分区，但仍不如T₂WI^［9］。若外周带有穿刺后改变或增生病灶则强化常不均匀。文献报道前列腺增强后强化不很显著，一般较增生结节强化少，而较外周带正常组织强化明显，故增强后有时容易发现病灶或观察其大小。增强检查一般并未常规应用，因与T₂WI相比，增强多未提供更多的病灶情况^［9］。周围静脉丛、包膜区及前纤维基质区增强后更易观察。在部分病例，增强有助于区别精囊的肿瘤侵犯与重叠的前列腺增生，前者可显示精囊腺管管壁明显增强，而后者无明显精囊腺管壁的强化。Brown应用早期团注T₁W增强发现腺内的前列腺肿瘤更易确定^［10］。Jager应用动态TurboFlash减影技术研究，增强对部分病例判断包膜穿破有一定作用^［11］。

　　总的来说，多家研究均认为增强MRI对病灶的检出、分期及周围组织侵犯有一定的价值，但一般未主张常规应用。

　　前列腺癌增强的基础在于肿瘤的血供，文献报道前列腺癌的血管密度为周围正常组织的两倍，其血供相对丰富^{［12～14］}。病灶的恶性程度也与血供程序有关。前列腺增生结节的血供也高于正常组织^［13］。

　　5　前列腺癌的体积评估

　　肿瘤体积常与预后相关，评估病灶体积临床价值较高。文献报道前列腺癌病灶小于4 cc时转移很少，大于12 cc多有转移^［15］。放疗等治疗的效果也可通过病灶大小的改变来评价。Jager报道34例前列腺癌与病理对照，10例在肿瘤实际大小25%内，16例高估，8例低估^［4］。多数文献报道肿瘤体积的评估不甚准确。有报道肿瘤体积与病理分级较包膜穿破更有关系，肿瘤分化差者往往体积较大^［16］。

　　6　前列腺癌检查的影像学比较：

　　直肠指检仍为前列腺检查的重要方法。但指检常低估肿瘤的大小^［17］，与检查者经验关系密切，不能评价盆腔淋巴结情况。仅凭指诊决定治疗方案往往并不可靠。

　　直肠探头超声(TRUS)为前列腺癌重要的影像学检查方法之一，能够显示前列腺的内部结构，一般认为优于CT，并可用来指导穿刺活检，检查方便，费用也较低。但近年来研究发现，24%～40%的前列腺癌TRUS不能发现病灶所在；分期方面也不理想，有报道^{［18，19］}其精确性、敏感性和特异性仅分别为58%、66%和56%。显示野较小，无法评价盆腔淋巴结增大情况。

　　CT容易显示进展期前列腺癌，观察周围侵犯及淋巴结转移情况，还可显示前列腺内钙化及骨骼转移情况，弥补MRI在钙化显示方面的不足。但CT尤其常规CT在前列腺癌的显示和分期方面也有一定的局限性。因前列腺癌病灶本身密度与正常腺体相似，常规CT往往无法显示局限在腺体内的病灶，仅能显示进展期肿瘤及周围侵犯情况而不能显示前列腺内部较小病灶本身，研究还认为CT评价前列腺局部浸润的精确性也较低。Platt报道C期和D期前列腺癌的敏感性仅为35%～55%^［20］。螺旋CT可部分改善常规CT的不足。

　　MRI是目前前列腺癌最佳的影像学检查方法，尤其应用直肠表面线圈、相控阵线圈时。其显示图像及分期准确性均明显高于经直肠超声和CT，多数文献均有类似结论^{［3，4，20］}，其敏感性可达70%～90%。可多方位显示病灶，兼顾骨盆骨骼的观察。易于显示精囊侵犯，直肠线圈可显示精囊的轻微侵犯，对活检后出血的显示较好。比较起来，MRI优于直肠超声，直肠超声优于CT。MRI检查也有其局限性，病灶显示与肿瘤发生部位有关，中央腺病灶在侵犯至外周带及周围结构易于观察之前难以与增生结节区别，外周带T₂WI低信号也无特异性，难以判断轻微的包膜穿破^［2］。有时向膀胱轻度侵犯与前列腺增生突入膀胱难以区分。多中心起源肿瘤，瘤体出血，伴发前列腺增生及较重前列腺炎时有时不易诊断。直肠表面线圈检查价格较高，检查时间长，检查时有一定不适，易受伪影影响。

　　核素骨扫描有助于全身骨转移灶的显示。骨转移以骨盆和脊柱最多。

　　作者简介：张兴伟(1968- )，男，安徽潍北市人，上海医科大学毕业后留中山医院工作，影像医学博士，主要从事泌尿生殖及胸部影像学研究。

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收稿日期：2000-01-24