青年肺癌的误诊分析和放化综合治疗

实用放射学杂志 2000年第7期第16卷 论著

作者：李桂英　郭炳伦　马志明

单位：河南省商丘市第一人民医院，河南　商丘　476100

关键词：肺癌；误诊；放化综合治疗

　　［摘要］　目的：探讨青年肺癌误诊原因及合理的治疗方案。方法：回顾性分析118例青年肺癌的临床表现，误诊原因及放化综合治疗的疗效。结果：(1)临床表现不典型，认识不足及影像检查不全面是误诊的主要原因。(2)肺结核，肺炎等是青年肺癌的主要误诊疾病。(3)放化综合治疗1、2、3年的生存率为59%(70/118)，41.5%(49/118)，25.4%(30/118)。结论：掌握青年肺癌的临床特点，多种影像检查结合及影像诊断与临床结合是减少误诊的主要措施；放化综合治疗是治疗误诊青年肺癌的合理方案。

　　［中图分类号］R734.2；R816.41　　［文献标识码］　A

　　［文章编号］　1002-1671(2000)07-0423-04

Analysis of the Misdiagnostic Causes and Therapy with Combined Radiation and Chemotherapy for Lung Carcinoma in Young Patients

LI Gui-ying,GUO Bing-lun,MA Zhi-ming

　　（The First Hospital of Shangqiu City,Shangqiu　476100）

　　［ABSTRACT］　Objective:To study the misdiagnostic causes of lung carcinoma in young patients and work out the effective therapeutic strategy for the disease.Methods:The clincal characteristics and the misdiagnostic causes of 118 young patients with lung cancer were reviewed and the comprehensive therapeutic effect for the disease were evaluated retrospectively.Results:1.Atypical manifestations,unsufficient recongization of clinical characteristics and imcompletely image examinition were the main course for misdiagnosis in young patients with lung carcinoma.2.Tuberculosis and pneumonia were most common disease by misdiagnosed.3.The 1-year,2-year,3-year survival rates for the patients treated by combined radiation therapy with chemotherapy were 59%(70/118)41.5%(49/118),25.4%(30/118),respectively.Conclusion:The misdiagnostic rates for lung cancer in young could be reduce through master the clinical characteristics and synthetical analysis of the difference image examination,comprehensive treatment for lung cancer in the young by combined radiation therapy with chemotherapy is an effective and reasonables strategy.

　　［Key Words］lung carcinoma ;radiation therapy chemotherapy

　　青年肺癌的发病率近年来呈上升趋势，因其临床症状不典型或首发症状位于肺外，误诊较多，多数确诊时已为中晚期，给治疗带来一定困难。探讨青年肺癌的临床特点，误诊原因及合理的治疗方案，对青年肺癌的早期诊断，及时治疗至关重要。现将自1989-01～1996-12月收治被误诊的青年肺癌118例分析报告如下：

　　1　资料与方法

　　1.1　资料

　　1.1.1　一般资料：118例均经病理组织学或细胞学证实(WHO组织学分类)，其中男81例，女37例，男女之比2.2∶1。年龄18～40岁，中位年龄30±1.5岁。有吸烟史者55例，占46.6%，其中女性2例。

　　1.1.2　首发症状：以咳嗽，胸疼，痰血等肺内症状为主者80例，其中痰血34例，刺激性干咳50例，伴发热、胸疼、胸闷25例，声嘶9例，上腔静脉压迫征5例，单纯胸腔积液8例。以肺外症状为主者38例，其中骨关节疼痛12例，杵状指5例，头疼10例，颈部肿块及皮下结节8例，无明显原因体重下降3例。

　　1.1.3　影像学表现：全部病例均经X线，CT或MRI检查，其中中心型肺癌68例，周围型肺癌50例。中心型肺癌主要表现为肺门肿块，支气管壁增厚，支气管狭窄、扭曲、扩张、梗阻或管内肿块，合并阻塞性炎症，不张或气肿，周围型肺癌表现为大小不等弧立肿块，表面可见分叶，毛刺和棘状突起等，部分病例肿块内可见大小不等偏心性空洞及少量钙化(表1)。

　　1.1.4　临床分期和病理类型：按1997年国际肺癌新TNM分期标准，Ⅱ期8例，Ⅲ_a期50例，Ⅲ_b期43例，Ⅳ期17例。其中腺癌58例，鳞癌38例，小细胞未分化癌12例，鳞腺癌3例，未分类7例；左肺54例，右肺59例，双肺5例。

表1　118例青年肺癌的影像学表现

　　1.2　方法

　　1.2.1　确诊方法：118例中经纤支镜确诊72例，胸水或淋巴结穿刺细胞学检查28例，痰细胞学检查11例，经皮肺穿刺检查7例。

　　1.2.2　治疗方法：全组病人治疗前均查X线胸片，CT或MRI及肝肾功能，血常规，心电图等。对NSCLC多采用放疗后加化疗。对SCLC先化疗2～3个周期后再放疗，放疗结束后再给予化疗。部分病例放疗化疗穿插。放疗采用Co⁶⁰γ射线体外照射先前后对穿大野照射，每日两次，每次1.15～1.2GY，间隔≥6 h，每周5 d，30～40次，43.7～48.0 GY，28～32 d。缩野或斜野对穿照射加量至60.9～81.6 GY，53～68次，38～73 d。化疗：(1)CAP方案：CTX600 mg/m²，iv,d₁,d₈；ADM 40 mg/m²，iv,d₁；DDP80～100 mg/m²,ivgtt,d_1～3，(2)CVP方案：CTX600～800 mg/m²,iv,d₁,d₈；VDS3 mg,iv,d₁,d₈；DDP 80～100 mg/m²,ivgtt,d_1～3，同时给予水化，利尿剂和止吐剂。2　结果

　　2.1　误诊分析结果：误诊时间2～18个月，平均4.9个月，以肺内症状为首发的80例，以肺外症状为首发的38例；首次X线胸片误诊82例占69.5%，CT误诊6例，纤支镜误诊2例，MRI误诊2例；常见误诊疾病以肺结核，肺炎最多见(表2)。

表2　118例青年肺癌的误诊分析结果

　　2.2　治疗效果：近期疗效：CR 16例，PR 76例，NC 22例，PD 4例，总有效率77.9%。远期疗效：1年、2年、3年生存率分别为59%(70/118)，41.5%(49/118)，25.4%(30/118)。

图1　MRI片：男，19岁　右下肺小圆形团块状影，X线及MRI均诊为肺结核，抗痨治疗3个月，无效，经皮肺穿刺病理证实为腺癌

　　图2　CT片：男，33岁　右上肺斑片状影伴空洞，X线及CT均诊为Ⅲ型肺结核。经痰检发现癌细胞

　　图3　CT片：女，28岁　右中肺片状影，抗炎、抗痨治疗均无效，经纤支镜检，病理证实为腺癌

　　图4　MRI片：男，35岁　右上肺大片状影，X线诊为大叶性肺炎，MRI诊为右侧中心型肺癌，并右上肺不张，纵隔淋巴结转移，纤支镜检病理证实为鳞癌

　　2.3　随访：全部病例均随访3年，无1例失访。

　　3　讨论

　　由于青年肺癌的发病年龄多在40岁以下，早期缺乏典型症状和体征，容易误诊，特别是以肺外症状为首发者，早期诊断率较低，待诊断成立后多属晚期^［1］。根据本文资料分析，肺癌的误诊原因是多方面的，认识不足，经验缺乏和影像检查不全面及图像质量不高是误诊的主要原因：

　　3.1　认识不足和经验缺乏：患者发病年龄小，临床表现不典型是青年肺癌的临床特点。既往多认为肺癌多见于40岁以上的中老年，青年人少见，有吸烟史，以咳嗽，血痰，胸疼等肺内症状为主要表现。本组资料显示，青年肺癌的发病年龄为18～40岁，多以颈、肩、腰腿疼及颈部肿块等肺外表现为首发症状(38/118)，且与吸烟无明显关系，与Mizushima等报告相似^［2］。与肺结核，肺炎相似的影像学表现是青年肺癌常见的临床特征(71/118)，与戚跃勇等报告相同^［3］。结核和炎变常可合并或伴随肺癌存在，不但在结核和炎变的基础上发生癌(图2)，有的癌肿肺内扩散时亦可表现为结核和炎变的影像。当病灶位于上叶后段或下叶背段时，由于前后位摄影病灶远离胶片将肿块误认为斑片状影而误诊为肺结核或肺炎(图3，4)，呈浸润表现的肺泡癌基本征象缺乏特异性，又由于其他征象缺乏特异性，从影像上与肺结核或肺炎鉴别比较困难^［4］。发现支气管狭窄或梗阻是影像诊断肺癌的依据，但仅根据影像表现与支气管内膜结核鉴别困难。肺结核虽然也可表现为支气管壁增厚、管腔狭窄及肿块的表浅分叶和毛刺等，但多数病灶均表现为肿块与肺门之间有索条状影相连，肿块密度较高，内有钙化，周围可见卫星灶，增强时病灶边缘及包膜强化，经抗痨治疗1月后明显好转。肺癌则表现为瘤体完全强化，抗痨治疗无效，所以，对正规抗痨治疗1～3月无效的肺结核应警惕有无青年肺癌的可能(图1)，对于胸腔积液者，应反复行胸水细胞学或痰脱落细胞学检查。由于大多数青年肺癌，尤其是周围型肺癌，病灶很小时已出现了远处转移，表现为腰腿痛，肩周炎，颈部肿块等肺外症状，而肺内症状往往较轻或无症状。所以，对以肺外症状为首发的患者，经治疗效果不佳时应仔细询问病史及诊治经过，尽早行胸部影像学检查。有作者认为^［5］，纤支镜确诊肺癌的准确率为82.0%～88.2%；对于原部位反复出现的肺炎应考虑早期中心型肺癌阻塞所致，应尽早行纤支镜检查以免漏诊和误诊。有文献报告青年肺癌中小细胞未分化癌较多^［6］，本组病理类型中腺癌相对较高，与Kreuzer等报告相同^［7］。其原因是否与环境的污染种类及雌激素水平的高低等共同作用有关，有待进一步研究。

　　3.2　影像检查不全面或图像质量不高：本组118例中首次影像学误诊的有90例，占76%。分析原因如下：(1)影像检查不全面；虽然CT和MRI检查比X线平片优越，在诊断和鉴别诊断时仍需参阅X线胸片，尤其是既往X线胸片，对观察病灶的演变过程非常重要。胸正侧位片是确定病灶基本形态和定位的基础，以胸片为基础，各种影像学检查相结合对肺癌的诊断和鉴别诊断有较大帮助。CT可以显示X线胸片难以显示的肺癌，如肺尖部，心后区，脊柱旁，奇静脉窝，后肋膈角区的隐性肺癌，中间支气管周围癌及胸膜受侵与胸膜皱缩征，纵隔淋巴结肿大和纵隔侵犯等。HRCT不但可以提高组织的空间分辨率，还可使肿瘤的内部结构，边缘特点及与邻近组织结构的关系显示的更加清楚。MRI可以清晰地显示肿瘤的大小，边缘及侵犯范围，由于支气管与大血管均为无信号区，因而与淋巴结形成自然对比，无需注射任何造影剂即可显示肺及胸膜受侵的范围，在显示肺门血管旁的瘤灶方面及血管受侵方面优于CT，尤其是肺癌引起的血管异常，如假性动脉瘤，血管阻塞，包绕和栓塞等，对判定临床分期及能否施行根治术有重要价值。结合临床及多种影像综合分析是减少误诊的有效手段。(2)图像的质量不高，影像质量与获得信息量有密切关系，图像质量不高可因获得信息量较少而误诊。X线胸片应部位准确，结构清晰，对比良好。CT和MRI检查应当从肺尖扫描至肺底，层厚10 mm或8 mm，发现病灶后行薄层扫描或动态增强扫描。如果仅根据胸正位片发现的病灶只扫局部或扫描间隙过大均可遗漏病灶。MRI扫描时应采用呼吸门控，心电门控，多回波成像及薄层动态增强扫描等新技术，可增加肿瘤与邻近组织的对比度，提高图像的清晰度与解剖分辨率，精细地调整窗宽窗位是提高图像质量，减少误诊的有效方法。

　　3.3　积极采用放化综合治疗：对于大多数误诊的青年肺癌，明确诊断时已属中晚期而失去手术治疗机会。针对不同病理类型的青年肺癌分别采用化疗加放疗，放疗加化疗及放疗化疗穿插进行等综合治疗的方法，有助于提高青年肺癌的生存率。

　　作者简介：李桂英(1960- )，女，河南商丘市人，河南医科大学医疗系毕业，主治医师，1981年从事肿瘤放射治疗，曾获地市级科技成果奖3项。

　　参考文献

　　［1］　　Rocha MP,Fraire AE,Guntupalli KK,et al.Lung cancer in the young.Gancer Detect Prev,1994，18:349-355.

　　［2］　　Mizushima Y,Yokoyama A,Ito M,et al.Lung carcinoma in patients age younger than 30 years.Cancer,1999，85(8):1730-1733.

　　［3］　　戚跃勇，易习之，杨　光.肺癌的CT误诊研究.中华误诊学杂志，1998，2(9)：7-9.

　　［4］　　李铁一.肺癌的影像学诊断.中华放射学杂志，1997，31(7)：441.

　　［5］　　滕　恒.1723例肺癌纤支镜检查分析.实用肿瘤学杂志，1991，5(1)：33.

　　［6］　　张孟秋，张秀丽，于开君，等.186例青年肺癌化疗与放疗疗效及影响预后因素分析.中国肿瘤临床，1996，23(6)：509-511.

　　［7］　　Kreuzer M,Kreienbrock L,Miil KM,et al.Histologic types of lung carcinoma and age at onset.Cancer,1999，85(9):1958-1956.

收稿日期：1999-10-06　修回日期：2000-02-28