大肠癌致肠梗阻手术Ⅰ期切除吻合(附46例分析)

江苏医药 1999年第8期第25卷 经验点滴

作者：李方龙　朱泰来　郑道松

单位：南京医科大学第二附属医院外科(210011)

　　我院外科自1990年8月至1998年8月共收治大肠癌280例，其中由癌肿引起肠梗阻46例，现对其诊治问题探讨如下。

　　临床资料

　　本组男30例，女16例；年龄18～81岁，平均48岁。肿瘤位于盲肠14例，肝曲8例，脾曲8例，乙状结肠12例，乙状结肠与直肠交界处4例。病理分期：Duke's分期：B期25例，C期17例，D期4例。病理类型：腺癌26例，乳头状腺癌12例；绒腺癌、管状腺癌、恶性淋巴瘤各2例。入院明确诊断为大肠癌致急性肠梗阻32例，其中2例因肿瘤继发穿孔，术前均诊断阑尾脓肿。行癌肿Ⅰ期切除吻合43例，各种捷径吻合3例。

　　讨　　论

　　一、提高诊断率，严防误诊漏诊。大肠癌所致肠梗阻，起病隐匿，患者多无典型的症状及体征，故易误诊。本组术前诊断未明确由肿瘤引起肠梗阻者14例，误诊率为30%，其中发生急性肠梗阻24小时后入本科28例。大部分患者有慢性肠梗阻表现，往往在发生急性肠梗阻前仍有排气、排便、腹胀，但均无呕吐，故常以胃炎、肠炎住内科治疗，待出现急性肠梗阻症状和体征时才转外科。腹部X线平片或腹透常有肠积气或少量液平。故无手术史，年龄45岁以上，诊断为肠梗阻的患者，手术前2小时宜给予钡灌肠检查以明确诊断。

　　二、大肠癌Ⅰ期切除吻合的适应证和必要条件。以往认为大肠癌引起急性肠梗阻施行Ⅰ期切除吻合，易发生肠瘘、腹腔感染，危险性较大，故多主张分期手术。近年来，Ⅰ期切除吻合的术后死亡率和并发症发生率并不明显高于分期手术。曾有报道分期手术的5年生存率为18%，而Ⅰ期手术5年生存率为48%。能否施行Ⅰ期手术，应视病人全身状况和术中所见梗阻肠管与周围组织的病理变化及术者技术状况来决定。(1)经探查病灶周围侵犯不明显，无远处转移的肿瘤可以切除。(2)腹腔无污染，肠管扩张水肿不明显，血运状况好。(3)肠道内积液积便易灌洗干净。(4)病人一般状况良好，无严重的心血管疾病，能耐受手术。高龄并非手术禁忌症。本组2例80岁以上高龄，1例横结肠肿瘤，1例乙状结肠肿瘤，均行Ⅰ期切除吻合，由于加强围手术期处理，均未发生并发症。本组手术无一例死亡。

　　三、腹腔感染和吻合口瘘的预防。术前短期静脉滴注或口服抗生素，对肠梗阻近端粪便内的细菌无效。术中灌洗不彻底，术后粪便内的细菌大量繁殖，可能导致感染及吻合口瘘。对此我们采用术中肠道灌洗方法处理。(1)经术中探查明确病灶能切除，决定作Ⅰ期手术。先切除阑尾，借阑尾残端置气囊导尿管至回盲部，若阑尾已切除者可自回肠末端切开置气囊导尿管至回盲部，将气囊充气。(2)抽吸液气体。(3)游离肿瘤梗阻部位的肠管，在梗阻近端离断，置入螺旋状塑胶管，直径3cm，结扎残端肠管固定。把残端置于切口处，保护好周围以减少污染。(4)从导尿管处注入生理盐水冲洗，从螺旋管处吸出梗阻近端内的液体及粪便，至冲洗液清亮为止，同时注入0.5%甲硝唑100ml，留置于梗阻近端内肠腔。(5)再分离肿瘤周围应切除的肠管，行Ⅰ期切除吻合，吻合口要求无张力，血运状况良好。(6)Ⅰ期手术切除吻合成功后冲洗腹腔，放5-FU0.5克加生理盐水20ml留存腹腔吻合口处。腹膜后放置引流管，术后负压袋引流，一般24～72小时后拔管。对年龄较大、营养状况差、低蛋白血症等或疑有吻合口吻合不满意者，引流管可适当延迟拔除。我们认为大肠癌致肠梗阻手术能行Ⅰ期吻合者，尽量采用Ⅰ期手术，使病人免受二次手术的痛苦，缩短住院时间，减少医疗费用。