预防食管癌手术颈部食管胃吻合口瘘的体会

江苏医药 1999年第8期第25卷 短篇论著

作者：张　发

单位：靖江市第三人民医院(214500)

　　自1986年7月至1997年12月，作者行食管癌手术食管胃左颈吻合术42例。由于注意保证吻合部食管、胃的血液供应，有效的预防了吻合口瘘，报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料　男26例，女16例；年龄28～71岁；病程0.5-8年，其中1例放射治疗2个月，术前均可进食流质，均行上消化道钡剂检查和纤维胃镜检查。病变部位：食管上段2例，中段(包括中上段、中下段)37例，下段1例，贲门1例，上中下段均病变1例。病变长度：食管病变小于3cm15例，3～5cm21例，5～8cm5例，8cm以上1例。病理报告：食管鳞状细胞癌40例，恶性淋巴瘤与贲门腺癌各1例。

　　二、手术方式　所有病例行胸、腹段食管切除，胃代食管、左颈食管胃端侧吻合。其中，经左胸后外切口，胃经食管床、左颈切口1例；经右胸后外切口，腹、左颈切口，胃经食管床2例；经右胸前外切口，腹、左颈切口，胃经食管床(即“三切口食管癌根治术”)36例；经腹、左颈切口食管拨脱3例，其中2例胃经胸骨后，另1例胃经食管床。

　　三、术后情况　术后第6天发生吻合口瘘1例，此例系食管拨脱胃经胸骨后左颈吻合，瘘发生后自动出院。余41例经过顺利，术后2周左右出院。

　　讨　　论

　　由于食管癌多点起源的病例占88.4%，食管上皮增生、间变和上皮内癌可以连续或间断分布于整个食管粘膜，早期食管癌也应切除食管全长，行食管颈部吻合。所以颈部食管胃吻合并不局限于食管上段、中段病变的手术。如本组1例贲门癌的病人心肺功能较差，行食管拨脱左颈食管胃吻合。由于颈部位置高，胃上拉的距离长，发生吻合口瘘的可能性比胸腔内食管胃吻合大，本组为2.4%。而作者同期行胸内食管胃吻合计156例，无一例发生吻合口瘘。

　　吻合口瘘是一个严重的并发症，作者体会吻合口的食管、胃血液循环的保证是预防吻合口瘘的关键。

　　一、保留吻合部食管胃原有的血供，这是保证吻合口愈合，预防吻合口瘘的基础。位于颈部待吻合的食管，其血供主要来源于甲状腺下动脉。做颈部切口时，不要损伤进入食管的血管，食管的分离不要太深，以手指剥离为好，剥离长度距吻合口以1.5cm以内为宜。胃的血供较丰富，但不能忽略胃大小弯侧胃网膜右动脉和胃左动脉及其血管弓，如有损伤造成胃没有足够血供，手术只能中止，或仅能以肠与食管吻合。作者体会胃大弯侧血管弓易于识别、保留，而小网膜胃右动脉与胃左动脉形成的血管弓易于损伤，特别是在切断胃左动脉、切除贲门、胃上拉长度不够而分离时。作者观察到，小网膜血管弓向胃小弯侧窦部以上的胃壁发出5～7个分支，这些分支都不能损伤；胃左动脉的切断应在靠近其起始部，由于胃底是与食管吻合的部位，向其供应血液的胃短动脉、胃后动脉均被切断，就要尽可能保留胃左动脉进入胃上部的分支，以保证部分游离胃的胃底的血供。这就要求切除贲门时注意辨别进入胃的血管分支并保留之，这样可使胃底血运良好，使吻合口易于愈合，以避免瘘的发生。

　　二、胃上提至颈部的行程中不能造成对其自身血运的影响。胃经食管床者，食管裂孔应适当扩张，使之不致造成对胃的缩窄，保证血供能进入胸腔胃；胃经胸骨后者，其进入纵隔处要宽松，不能压迫胃及血管；进入胸内的胃不能扭转。胃经食管床出胸腔出口进入左颈部，注意纵隔胸膜切口不能太小而形成环对胃壁压迫，纵隔胸膜可以先切开大一点，待胃进入左颈后再缝合几针关闭之。胃经胸骨后出胸腔出口进入左颈者，注意胸骨柄切迹不能对胃产生压迫。本组1例食管拨脱、胃经胸骨后左颈食管胃吻合，当时吻合部血液循环尚好，术后第5天发现吻合部的胃壁缺血坏死，第6天形成吻合口瘘，才注意到此例胸骨柄切迹部向后倾角较大，压迫了吻合部的胃壁，阻断了血供，造成了吻合口瘘。

　　三、操作轻柔。术中不要对胃牵拉、翻动太多，以免胃的血管损伤、痉挛造成缺血。作者曾有1例即是，后经及时发现，温盐水热敷，胃壁血运好转后才继续手术。吻合时，缝线不要结扎太紧，否则会对组织造成切割而阻断血液循环；吻合时缝线不要太密，针距以0.5cm为宜，以免吻合口缺血。

　　四、吻合口周围充分冲洗、引流。手术吻合时，食管、胃内容可污染吻合口周围组织，不冲洗、不引流，吻合口就会被污染物、渗出物所包围，造成血管痉挛、栓塞而致吻合口缺血和瘘的发生。作者在吻合完成后以甲硝唑溶液冲洗吻合部，并置皮片引流，颈部切口皮肤缝合疏松，以利引流物排出。

　　五、适当运用“活血”药物。作者术后应用丹参注射液10ml静脉点滴，1～2次/天，以改善血液循环，有利吻合口的愈合。