胃癌术后呕吐、黄疸、水肿病案
中医杂志 2000年第3期第41卷 病例讨论
作者：管静 张培彤
单位：管静(广东省江门市人民医院肿瘤科,江门市蓬莱路高弟里172号 529000)；张培彤(中国中医研究院广安门医院)
关键词： 胃肿瘤；外科手术；呕吐；病因学；黄疸；病因学
1 病历摘要
患者刘某某，女，45岁，住院号063645。因胃大部及子宫附件切除术后6月,呕吐2周于1998年4月8日入院。
患者于1997年9月下旬无意中发现下腹部肿块，于10月24日行胃大部、次全子宫、双侧附件及大网膜切除术，术后病理示：“胃体前壁大弯侧溃疡浸润型印戒细胞癌，侵及浆膜层；胃大小弯侧淋巴结转移、双侧卵巢转移性印戒细胞癌”。术后一般情况好，于1997年11月行小剂量化疗1个疗程(药物不详)。1998年3月24日因腹胀腹痛、恶心呕吐诊断为“机械性肠梗阻”，行粘连松解、肠减压、回肠结肠吻合术，术后症状稍缓解，1天前上症复发而收入院。既往无特殊病史。
体查：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压98/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神清合作，消瘦乏力，面色白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，双肺叩听无异常。心率84次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹部正中可见2条纵行手术瘢痕，分别长约20cm和8cm，愈合尚好，腹部平坦，全腹呈板状，无明显压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃但局限，双下肢无水肿。呕吐物为黄绿色混浊液体，小便如常，大便量极少、色黄，舌质红边有齿痕、苔黄腻，脉沉细略数。
实验室检查：血红细胞4.38×1012／L，血红蛋白135g/L，血白细胞8.0×109／L，血小板196×109／L，血钾4.28mmol/L，血钠136mmol/L，血氯92.6mmol/L，血沉32mm/h，胃液潜血阴性，尿蛋白25mg/dl。
入院诊断：中医诊断：症瘕(气血双亏、湿热内蕴)；西医诊断：(1)胃癌双侧卵巢转移，术后腹腔广泛转移、印戒细胞癌,临床Ⅳ期；(2)肠梗阻。
2 治疗经过
入院后予禁食禁水、持续胃肠减压、静脉高营养支持疗法。根据腹胀腹痛、恶心呕吐、神疲消瘦乏力、舌质红边有齿痕、苔黄腻、脉沉细略数等脉证辨为气血双亏、湿热内蕴，兼气滞血瘀之腑实证，属本虚标实之证。采取急则治其标的原则，以通里攻下、活血行气为法，拟大承气汤加桃仁、红花。处方如下：生大黄6g(后下)，芒硝6g(兑服)，枳壳6g，厚朴6g，桃仁10g，红花6g，白芍60g，炙甘草3g。上药浓煎成100ml，分3～5次频服。药后排黄色稀烂便数次，腹痛呕吐一度停止，病情稍有减轻。但从4月28日起出现肌肤白晴黄染，并且逐渐加重，肝功能异常，其中总胆红素90.11μmol/L，直接胆红素41.72μmol/L，谷-丙转氨酶81IU/L，谷-草转氨酶41IU/L，γ-谷氨酰转肽酶189IU/L，碱性磷酸酶151IU/L。尿胆原(+)，尿胆红素(++)，尿红细胞(+)。时见身目发黄，其色鲜明，神疲体倦，小便量少色黄如浓茶，舌淡苔黄白相兼而厚腻，脉细数。结合病史，中医辨证认为,乃肠道粘连梗阻滞而不通，使毒素聚集停滞于体内，致胆汁不循肠道而外溢肌肤及下注膀胱。根本治疗在于解除粘连、疏通肠腑，中药以疏肝利胆解毒为法，拟茵陈蒿汤加减进治。处方：茵陈20g，栀子10g，厚朴10g，麦冬12g，炒白术12g，山药15g，茯苓20g。上药浓煎灌肠，配合西药护肝治疗，药后黄疸稍有减轻，肝功能稍有好转，谷-丙转氨酶51IU/L,谷-草转氨酶35IU/L，γ-谷氨酰转肽酶152IU/L，碱性磷酸酶120IU/L。但以后又出现严重真菌感染及消化道出血等并发症，同时黄疸又进一步加重，最终总胆红素526.68μmol/L，直接胆红素78.66μmol/L，谷-丙转氨酶161IU/L，谷-草转氨酶142IU/L，γ-谷氨酰转肽酶298IU/L，碱性磷酸酶162IU/L。从6月20日以后出现双下肢水肿并逐渐加重，以至会阴及腰背部均出现水肿，7月7日因呼吸循环衰竭抢救无效死亡。
3 病例讨论
该病人死亡之后作了尸检，随后全科展开了一次病例讨论。
进修医师：该患者在病程中出现了呕吐、黄疸、水肿三大主要症状，结合病史、体征及实验室检查，应考虑为胃癌术后肠梗阻，但上消化道造影示未见明确的肠梗阻征象，B超示肝内外胆管无明显扩张，肝脏无明显转移灶，故而不予支持；腰以下严重水肿而心功能、肾功能无异常，因此以上症状原因不甚明了。
主治医师：该患者临床症状体征的确与理化检查不尽相符，遗憾的是患者对造影剂过敏，未能作腹部CT扫描，故腹腔脏器及淋巴结情况不清楚。至于腰以下水肿考虑为癌细胞在盆腔内播散转移压迫静脉及淋巴管引起回流障碍所致。由于病至晚期已无手术指征，故只能中西医结合综合治疗，中医以通腑降酶解毒、西医以护肝利水对症支持治疗，虽然病情一度缓解，但终因癌症晚期衰竭而死亡。其后由病理科进行了尸检，现请他们介绍一下尸检情况。
病理科副主任医师：从病理解剖看，该患者系(1)低分化癌及印戒细胞癌复发、广泛播散转移，可以见到在残留胃、小肠、结肠、直肠、胆囊、膀胱、肺及肺门淋巴结、双肾周围脂肪组织及右肾门淋巴结、宫颈、胸膜、腹膜、膈肌、下腔静脉管壁及外膜、腹膜原手术切口下等处存在癌细胞广泛播散浸润；(2)广泛性淋巴管内癌栓；(3)重度肝脾坏死；(4)腹腔器官广泛重度粘连。总的来说癌细胞转移浸润是广泛而严重的。
科主任：胃癌，特别是印戒细胞癌恶性程度高、预后不良。该患者入院时恶心呕吐不能进食，后来出现电解质紊乱、严重感染、内脏出血、黄疸、水肿、胸水等并发症，我们在采用了胃肠减压，静脉高营养的同时，积极使用中西药治疗，减轻了痛苦，延长了生命。通过尸检，可以明确：肝坏死、肝细胞损害是引起黄疸的直接原因；腰以下浮肿主要是由于下腔静脉管壁及外膜癌细胞浸润及淋巴管内癌栓造成血液及淋巴液回流受阻所致；腹腔内器官广泛转移并粘连而致肠外梗阻是引起呕吐的主要原因。因此采用疏肝利胆通腑是正确的，而芳香化湿、和胃止呕、健脾利水，甚至攻逐水饮确不能奏效，如适当加入活血化瘀通络药物促使癌栓溶解对改善静脉及淋巴回流或许有效，但疗效如何有待进一步观察。
4 体会
通过该病例讨论，对胃印戒细胞癌的特性有了更深刻的认识，患者呕吐、黄疸、水肿的主要原因更加清楚。由于目前医疗水平有限，对此病仍无确切的办法，但提示我们今后要更加深入地研究中药溶解癌栓的作用，寻找中医治疗晚期癌证的有效办法。
收稿日期：1999-06-10；修回日期：1999-07-12
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