慢性粒细胞性白血病临床分期与中医证治研究
中医杂志 2000年第5期第41卷 证的研究
作者：马鸣飞 高智捷 李冬云 闫俊杰 陈信义
单位：马鸣飞（北京市中医学校，北京市通州区梨园 101101）；高智捷（北京中医药大学东直门医院）；李冬云 闫俊杰 陈信义（北京中医药大学东直门医院）
关键词： 白血病；粒细胞；慢性；中医药疗法
摘要 通过对289例(次)慢性粒细胞型白血病(CML)患者进行临床分期，并与中医证候关系进行回顾性调查分析，根据分析结果，分别探讨了该病临床证候、病证名称等相关问题。指出本病在发展与演化过程中主要见“邪伏正盛、邪聚正实、邪进正消、邪亢正衰”4期临床证候变化。并首次提出“髓毒”为CML病证名。
Studies on Clinical Division of Stages and TCM Syndrome Differentiation and Treatment for Chronic Myelpgenous Leukemia
Ma Mingfei Gao Zhijie Li dongyun
Clinical division of stages in 289 cases of chronic myelogenous leukemia(CML) and reviewing investigating survey analysis were made for its relationship with TCM syndromes.And then relative problems of clinical syndromes,names of diseases and syndromes were researched respectively according to the analytic results. It is indicated that the disease is characterized mainly by clinical changes of the 4 stages,i.e.pathogenic factor falling while body resistence excessive; pathogenic factor accumulating while body resistence prevailing; pathogenic factor advancing while body resistence weakened; pathogenic factor excess while body resistence deficience. And it is firstly put forward that Sui Du is served as name of disease and syndrome of CML.
Key words: Leukemia,Granulocytic,Chronic/TCM therapy
慢性粒细胞性白血病(Chronic Myelogenous Leukemia,CML)是起源于骨髓多能造血干细胞水平上的恶性克隆增殖性疾病，发病率约占白血病总数的15%～20%，仅次于急性粒细胞性白血病(AML)和急性淋巴细胞性白血病(ALL)，位居第三［1］。目前，现代医学已有许多治疗方法和药物能够提高临床缓解率［2～4］，但由于毒副作用等原因，人们还是在力求寻找低毒、高效的治疗方法。在这方面中医药具有一定的优势。因此，课题组期望通过大组病例回顾性研究，探讨CML西医临床分期与中医证候的相关联系。
1 资料与方法
1.1 病例选择：本组病例资料分别取自北京中医药大学东直门医院、中国中医研究院西苑医院、北京中医医院、河北省廊坊市中医院等中医临床单位。按照回顾性临床研究方法，凡自1985年1月～1997年12月间，经按《血液病诊断及疗效标准》明确诊断为慢性粒细胞性白血病(慢粒)的住院患者均列为临床研究对象［5］，共计289例(次)，男性199例(次)，女性90例(次)。年龄9～83岁，＜45岁者183例(次)，45～60岁者73例(次)，＞60岁者33例(次)。病程1～241月，＜1年者136人次，1～3年者95人次，＞3年者58人次。按临床分型标准，慢性期203例(次)，加速期42例(次)，急变期44例(次)。
1.2 研究方法：根据有关诊断与辨证标准，结合临床实际，先将中医临床证候(症状)按有关诊断标准进行归并，并制定病情轻重程度判定标准。然后按内容与病历上所描述证候(症状)相对照，具备其中一项者，计1分，≤2分为轻度，3分为中度，≥4分为重度。最后计算该证候以及病情轻中重所占的百分比。其中医证候标准如下［6，7］:(1)气虚证候：神疲懒言，语声低微，体倦自汗，舌体胖大、有齿龈，脉虚无力或细弱。(2)血虚证候：面色萎黄或无华，头目眩晕，心慌心悸，舌质淡、苔薄，脉细无力。(3)阴虚证候：五心烦热，咽燥口干，潮热盗汗，舌红少苔或无苔，脉象细数。(4)阳虚证候：畏寒肢冷，面目虚浮，夜尿频多，舌体胖苔润，脉沉迟微。(5)心虚证候：胸闷心痛，心悸怔忡，失眠多梦，善疑多虑，易于健忘。(6)肝虚证候：头晕目眩，双目干涩，视物模糊，四肢麻痛，筋惕肉FDBD。(7)脾虚证候：食后腹胀，面色萎黄,肌瘦无力,食纳减少,大便溏薄。(8)肺虚证候：咳嗽痰稀,干咳无痰,易于外感,动则喘促,畏风自汗。(9)肾虚证候：腰膝酸痛，耳鸣耳聋,齿落齿摇,早泄阳痿,尿有余沥。(10)热毒证候：发热烦躁，或口干口苦，疮痈疔疖，便秘尿赤，舌红苔黄，脉数或弦数。(11)血瘀证候：舌质青紫或暗，舌有瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张，腭粘膜征阳性(血管曲张，色紫暗)；静脉曲张，毛细血管扩张，唇及指端紫绀;面部、唇、齿龈及眼周紫黑；血不循经而造成停滞及出血后引起的瘀血，黑便，皮下瘀斑，或血性腹水等；肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多)；偏瘫；精神狂躁。疼痛(刺痛、久痛、定痛、夜痛、拒按)；月经紊乱，经期腹痛，血黑有块，少腹拘急，疼痛等；肢体麻木。内脏肿大、新生物，炎性或非炎性包块,组织增生等；脉涩，或结，或代，或无脉。血管异常，血栓形成；微循环障碍；血液流变学异常；血液凝固性增高或纤维蛋白溶解活性降低；血小板聚集性增高或释放功能亢进；血液动力学障碍；病理切片示有瘀血表现或见网状纤维蛋白增生；特异性新技术显示血管阻塞等。(12)出血证候：轻度(Ⅰ级)为时有少量出血，一般不需用药；中度(Ⅱ级)为反复出血，量不多，偶需用药缓解;重度(Ⅲ级)：反复出血，量多，需用药才能缓解。
2 研究结果
2.1 与气血阴阳关系：按气血阴阳辨证与计分结果可以看出：(1)慢性期患者气虚证候(症状)占97%。其中，轻、中、重各占气虚总数的71.5%、24.3%与4.2%。加速期、急变期分别占各期的73.8%与93.2%。(2)慢性期血虚占93.6%。轻度57.4%，中度32.6%，重度10%。当进入加速期后，血虚占97.62%，轻、中、重所占比例分别为7.32%、29.27%、63.41%。急变后血虚表现为95.45%，轻、中、重所占比例分别为2.38%、21.43%、76.19%。(3)阴虚在各期所占比例为慢性期37.93%，加速期59%，急变期占78.18%。(4)阳虚证在慢性期占3.95%，加速期7.1%，急变期占9%。从以上分析可以看出，气、血、阴虚为临床主要证候，并随着病程演化而逐渐加重。按本病特点，临床往往表现为中医复合证候。慢性期气血两虚占55.17%，气阴两虚占34.98%。加速期、急变期气血两虚为气阴两虚分别占28.5%、29.5%与61.9%、63.6%。
2.2 与脏腑关系：根据病例记录，在所调查的患者中仅描述了脾虚证候(症状)，但从观察结果可以看出：(1)慢性期脾虚占77.3%，以轻、中度为主，分别占66.88%与27.39%。加速期、急变期脾虚证为100%，其轻、中、重程度依次为35.71%、28.57%、35.72%与11.36%、27.27%、61.37%。(2)本组病例由于病历记录详略程度不一，对于心、肝、肺、肾诸脏虚弱证候几乎无记载，因而无法调查，但并不能排除慢粒发病过程中无心、肝、肾、肺脏器虚衰证候。
2.3 与热毒关系：热毒包括瘀(郁)热、痰热、湿热等方面，因其性质均为热，故一并统计。慢性期、加速期、急变期热毒证候分别为56.2%、76.2%与86.36%。其轻、中、重依次为82.46%、14.04%、3.50%；81.25%、15.63%、3.12%与55.26%%、34.21%、10.53%。同时显示热与瘀有密切关系，慢性期热毒夹瘀者占92.92%，加速期、急变期热毒夹瘀分别占84.1%与76.2%。说明热毒不仅在慢粒发病中占有重要位置，同时，也说明热毒易与血瘀并存或相互转化。
2.4 与血瘀关系：按血瘀辨证标准，对CML临床分期与血瘀证关系进行比较，结果显示，慢性期血瘀证候为96.06%，其轻、中、重程度依次为36.41%、43.59%、20%；加速期、急变期血瘀轻、中、重程度依次为14.29%、19.05%、66.66%与2.27%、13.64%、84.09%。表明血瘀在慢粒发病中具有非常重要的病理位置，并随着病情演化而加重。
2.5 与出血关系：出血是CML较为常见的现象，通过调查可以看出，出血与CML临床分期有一定的相关性。慢性期、加速期、急变期出血症状分别占13.31%、21.34%与46.37%。从导致出血原因分析，虚证夹瘀占慢性期出血病例总数的48.15%，虚证夹热毒夹瘀占51.85%，虚证夹瘀、虚证夹瘀夹热毒分别占出血病例总数的27.78%和72.22%；急变期以虚夹瘀夹毒为主，占82.35%。从以上说明虚、毒、瘀是导致出血的主要原因。
2.6 与其它症状：在病例调查过程中发现，慢粒患者常出现两胁胀满不舒，或素有或病后情志不畅而太息胸闷，或心烦易怒等气郁症状，或脘痞纳呆，厌食油腻，大便不调，小便黄赤，舌红苔黄腻,脉滑数等湿热症状，该组病例记录详略不一，所占比例较小，无法列入本论文之中。但并不能因此否认慢粒患者病情进展过程中兼夹痰、湿、气滞等实证。
3 讨论
CML病性是虚实夹杂病证，早期(慢性期)虚证程度较轻，以实为主，随着病程延长、病情进展，虚证程度逐渐加重，各种邪毒亦逐渐加深顽固。慢性期气虚及血虚是常见证候，多属轻度。随着病情进展，至急变期过程中，气虚、血虚、阴虚逐渐加重，阴虚比例明显增加。热毒证候可见于多数患者，且随病情进展或演化程度加重。加速期和急变期热毒甚于慢性期，尤以急变期最为重。热毒生成有外感毒邪之毒和体内实邪羁留、久蕴成毒而致。血瘀是CML病程中必然出现的证候，慢性期程度轻微，随着病情发展血瘀证候明显加重。CML三期均为虚实夹杂证型。慢性期以气血两虚夹瘀夹毒证型最多。加速期和急变期患者以气阴两虚证为主，瘀、毒、出血症状较为明显。脾虚证候见CML各期，并随病情衍进而渐加重。究其病因，一方面由CML病机本质所决定，另一方面由于抗白血病药物对脾胃的损伤所致。
通过既往文献分析，多数学者把慢粒归于中医“血证”、“虚劳”、“积聚”范围。按照“血证”、“虚劳”、“积聚”定义［8］，结合本研究资料，可以认为，延用上述病证名称，目前看来，尚有不妥。故推荐用“髓毒”为病证名称。其理由为：(1)本病是在正气虚损的基础上，外来之毒继发内生之毒，内外合邪，联合致病，正虚是根本，邪毒是关键，血瘀是本病发生必然结果，其病理变化首发于骨髓，形成髓毒，以“髓”代表病位，以“毒”代表病性；(2)在疾病发生发展过程中，始终没有明显的脏腑虚损证候或症状，而以骨髓造血功能异常为主要表现；(3)根据毒邪特性，侵袭机体，不在肌表，也不在脏腑，而是直接侵袭血脉及骨髓，其病理变化多端，可损害人体气血阴阳、五脏六腑，变生百病；(4)用“髓毒”概括病证名称，可以贯穿整个疾病全过程。从临床意义上讲，“髓毒”既体现了该病的病因特点，又可概括整个病程中证候变化特性，还能展示CML中医发病机制及演变趋势。可见，“髓毒”是动态概念，具有发展的涵义。而“血证”、“虚劳”、“积聚”病名只是“髓毒”发展到一定阶段的临床特殊表现，因而用“髓毒”病证名称更符合临床实际。
根据CML发病学特征和临床特点，部分患者在明确诊断前可无明显临床症状和体征，但是，患者机体内确实存在着骨髓细胞异常增殖性病理学改变。作者主张将中医辨证与现代医学临床分期结合起来，相互参照,特提出以疾病发展过程中病理学特征为主，结合中医证候学辨证方法，将CML分4期辨证模式。(1)邪伏正盛期：相当于患者机体内已经出现基因突变或Ph染色体形成或血液学异常至出现临床症状阶段，即慢性期早期。此期属邪毒侵袭，潜伏于骨髓，暗伤正气(影响骨髓造血组织),但正气尚盛,正能胜邪,可视为“髓毒实证”。(2)邪聚正实期：相当于CML慢性期，此期特点为邪气逐渐增长聚集，但正气尚充实，因在抗邪过程中受到耗伤，而程度较轻。根据临床表现，又可分为“实邪聚集、气血两伤”、“实邪聚集、气阴两伤”两个基本类型。(3)邪进正消期：此期相当于加速期，邪毒经过慢性期的聚集增长，逐渐壅盛，诸邪联合作用，加速正气的虚弱亏耗，推进病情向终末期转化。辨证应以“邪毒衍进、气阴两虚”、“邪毒衍进、气血两虚”为主。(4)邪亢正衰期：此期相当于CML加速期或急变期。病程发展至此，前述诸邪经过前三期的充分结聚、酝酿、扩张、衍进，已达到盛极而亢的程度。同时，机体正气虚极。根据临床证候表现，可辨为“气阴两虚、邪毒亢盛”、“气血两虚、邪毒亢盛”为主。
基金项目:卫生部科研基金(98－2－239)
参考文献
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2，黄子州，叶德富，郑玲.HOAP方案治疗慢性粒细胞性白血病13例.中华血液学杂志，1994，7：377.
3，梁晋全.干扰素在慢性粒细胞性白血病治疗中的应用.综合临床医学，1998，13(1)：7-8.
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5，张之南.血液病诊断及疗效标准.天津：科学技术出版社，1991:193-194.
6，中医病证诊断疗效标准编审委员会.中医病证诊断疗效标准.江苏：南京大学出版社，1994:85.
7，邓铁涛.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1984:9，84.
8，张伯臾.中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1985:93，187.
收稿日期：1999-01-18；修回日期：1999-12-30
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