彩色多普勒血流显像能预示肝癌的恶性程度吗?
中华超声影像学杂志 1998年第2期第2卷 临床研究
作者：熊建群 杨元华 郑宗英 李景和 周凯书 李瑞珍
单位：510150 广州，广东省广州市第二人民医院B超室(熊建群)；湖南医科大学病理教研室(杨元华，李景和)，附属湘雅医院超声科(郑宗英、周凯书)，附属三医院超声科(李瑞珍)
关键词：肝肿瘤；彩色多普勒血流显像；DNA；图像分析术；病理学
摘 要 本文对32例肝穿刺或手术标本的细胞核DNA含量、病理分级及其与彩色多普勒血流显像的关系进行分析。结果表明：小肝癌异倍体发生率为69.0%，大肝癌异倍体发生率为87.6%，两组间异倍体发生率有显著性差异，但内部及外周动脉血流的有无及其最大流速、阻力指数的高低与异倍体发生率、病理分级无显著相关。本文从生物学角度证实了直径≤3 cm可作为小肝癌的定义标准，并提示肿瘤内、外动脉血流的有无及其最大流速和阻力指数的高低与恶性程度无关。
Can the Degree of Malignancy of Hepatocellular Carcinoma Be Indicated by CDFI? Xiong
Jianqun, Yang Yuanhua, Zheng Zongying, et al. The 2nd People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou
510150
Abstract The relation between CDFI, DNA content and pathologic staging of 32 specimens obtained by liver biopsy or operatoin were studied. The results showed that 69.0% of small HCC and 87.6% of large HCC had heteroploid DNA content. The difference of the rate of heteroploid between the large HCC and small HCC was statistically significant. However, no correlation was found between DNA content, pathologic staging and Vmax RI of the arterial blood flow. It is confirmed biologically that the HCC is defined as small when its diameter is ≤3 cm and no correlation was found between the arterial blood flows inside or outside the tumor Vmax, RI and the degree of malignancy.
Key words hepatocellular carcinoma color Doppler flow DNA image analysis pathology
编者按：在超声基础课程中，一直强调目前声像图仅反映大体病理在声学参数上的改变；而不能反映显微镜下改变，更不能反映DNA或分子生物学中的改变。
近年来，已有研究证明声像图反映一定的病理改变[1]，肿瘤的恶性程度与胞核DNA含量及病理分级有关[2，3]，但彩色多普勒血流显像(Colour Doppler Flow Imaging, CDFI) 能否预示肿瘤的恶性程度尚不清楚。本文从探讨肝癌的CDFI与细胞DNA含量、病理分级的关系入手，试图发现与肿瘤恶性程度有关的CDFI指标，以协助临床，估计预后。
资料和方法
本组资料取自1992年4月～1994年12月经手术或B超引导下穿刺活检证实的32例肝标本。其中正常组5例，男性患者25例，女性患者2例。患者年龄27～65岁，平均年龄45.2岁。小肝癌(d≤3 cm)13例，大肝癌(d＞3 cm)14例。肿块直径14 mm~120 mm。
全部病例均在手术或穿刺前行CDFI检查。使用Acuson-128彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.5 MHz。记录肿瘤位置、数目、大小、形态、内部及外周有无动脉血流及其最大流速和阻力指数。
标本制备 取手术或穿刺标本作连续切片两张，一张HE染色，用于组织学诊断；另一张Feulgen染色，用于图像分析。
图像分析 用西德IBAS全自动数字图像分析系统测胞核积分光密度(IOD)，此值代表细胞核DNA含量。每个标本测100个癌细胞，同片测20个淋巴细胞作为二倍体(2C)参照，由计算机计算出单个癌细胞的DNA指数(DNA Index, 
)，DI=1为2C，DI=2为4C，
余此类推。
根据全国肝癌病理协作组会议(1977年)通过的诊断标准，将肝癌分为小肝癌组(d≤3 cm)和大肝癌组(d＞3 cm)。癌细胞胞核DNA含量分布参照Korenage[4]的方法分为≤4C、5C、≥6C(即异倍体)三类。
统计处理 方差分析 Q检验 秩和检验 χ2检验。
结 果
一、各组细胞核DNA倍体分型(见表1)
表1 各组细胞核DNA倍体分型(原数据%，x±s)
| 分 组 |
病例 |
细胞数 |
≤4C |
5C |
≥6C |
| 正 常 |
5 |
500 |
100±0.00 |
0 |
0 |
| 小肝癌 |
13 |
1300 |
22.54±26.38 |
8.53±5.49 |
68.98±28.72*# |
| 大肝癌 |
14 |
1400 |
5.86±5.26 |
6.57±4.99 |
87.57±9.30* |
注 F=35.10 P值＜0.01 *与正常组比较P值＜0.01 #与大肝癌组比较P值＜0.05 二、大、小肝癌DNA倍性与肿块内、外动脉血流的关系(见表2)
三、大、小肝癌DNA倍性与肿块内、外动脉血流Vmax、RI的关系(见表3)
四、肿块内、外动脉血流Vmax、RI与病理分级的关系(见表4)
表2 大、小肝癌DNA倍性与肿块内、外动脉血流的关系
| 异倍体发生率
(肿块直径) |
内部动脉血流 |
外周动脉血流 |
| 有(例) |
无(例) |
有(例) |
无(例) |
| 68.98±28.72
(d≤3cm) |
9 |
4 |
9 |
4 |
| 87.57±9.300
(d＞3cm) |
13 |
1 |
9 |
5 |
| 合计 |
22 |
5 |
18 |
9 |
| 注 P值 |
＞0.05 |
＞0.05 |
表3 大、小肝癌DNA倍性与肿块内、外动脉血流Vmax、RI的关系
| 异倍体发生率
(肿块直径) |
内部动脉血流(x±s) |
外周动脉血流(x±s) |
| Vmax(m/s) |
RI% |
Vmax(m/s) |
RI% |
| 68.98±28.72
(d≤3 cm) |
n1=9 |
n1=9 |
| 0.45±0.33 |
68.91±9.17 |
0.49±0.31 |
75.15±14.77 |
| 87.57±9.30
(d＞3 cm) |
n2=13 |
n2=9 |
|
|
| 0.44±0.20 |
74.4±10.18 |
0.64±0.27 |
77.21±9.45 |
| 注 P值 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
表4 肿块内、外动脉血流Vmax、RI与病理分级的关系
| 病理分级 |
内部动脉血流(x±s) |
外周动脉血流(x±s) |
| |
Vmax(m/s) |
RI% |
Vmax(m/s) |
RI% |
| Ⅰ～Ⅱ级 |
n1=13 |
n1=11 |
| 0.39±0.19 |
68.9±10.69 |
0.48±0.25 |
78.1±11.81 |
| Ⅲ～Ⅳ级 |
n2=8 |
n2=6 |
| 0.37±0.15 |
72.1±8.98 |
0.52±0.19 |
72.6±5.93 |
| 注 P值 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
讨 论
到目前为止，小肝癌的确切定义尚未完全统一。随着血流AFP检测及B超的广泛应用，大多数文献已将小肝癌的标准定为直径≤3 cm。有研究证明：直径≤3 cm的小肝癌患者，术后五年生存率明显高于直径＞3 cm的肝癌患者[5]。本组结果显示：直径≤3 cm的肝癌细胞核多分布在4C～10 C以内，≥6 C的细胞占69.0%。直径＞3 cm的肝癌细胞核多分布在4C～12 C以内，≥6 C的细胞占87.6%。两组间异倍体发生率有显著性差异(P值＜0.05)。这一现象可以用Nowell的肿瘤细胞群体演进理论解释。即肿瘤在由小到大的增殖过程中，经过持续性克隆化作用，使得分化更差、恶性程度更高的异倍体细胞不断地被选留下来，成为进展期肿瘤的主要成份[6]。因而，胞核DNA倍体型是肿瘤恶性程度的一个重要的生物学指标。据此，小肝癌的定义将病灶直径定为≤3 cm是有一定依据的。
自1990年Tanaka等[7]首次报道用CDFI鉴别肝癌和肝内其他占位性病变以来，CDFI已广泛应用于肝内良、恶性病灶的鉴别。Ohnishi等测量了28例直径＜3 cm肝癌病灶的内、外血流收缩期峰值频移，平均值为1.2 KHz(约0.31 m/s)，明显低于大肝癌组。但本组结果显示：13例小肝癌(异倍体率69%)中，4例内部及外周均无动脉血流，14例大肝癌(异倍体率87.6%)中，1例内部无动脉血流，5例外周无动脉血流。经统计学分析，两组间内部及外周动脉血流的有无无显著性差异，同时，肿块内、外动脉血流的最大流速及阻力指数在两组间也无显著性差异(P值＞0.05)。CDFI与病理分级关系的研究也表明：Ⅰ～Ⅱ级与Ⅲ～Ⅳ级两组间内、外动脉血流Vmax和RI的高低无显著性差异。究其原因，可能是肿瘤的恶性程度主要取决于肿瘤实质部分瘤细胞的类型、分化程度及细胞内超微结构的改变，而不是间质部分血管的多寡、粗细[3]。良性肿瘤异型性小，生长缓慢，新生血管少；恶性肿瘤异型性明显，生长迅速，新生血管多，这一现象仅为CDFI鉴别良、恶性肿瘤提供组织学基础。
有作者认为，肝癌中高速动脉血流的存在与动静脉瘘的形成有关[8]，阻力指数高可能是由于肿瘤血管细小、远端阻力高所致。作者认为，这是所有恶性肿瘤的共性，可能是一种“全或无”现象，它虽可用于鉴别肿块的良、恶性，但与肿瘤的恶性程度之间无正相关关系。
本研究从生物学角度上支持小肝癌的定义标准为≤3 cm，并提示肿瘤内外动脉血流的有无及其最大流速、阻力指数的高低与肿瘤的恶性程度无显著相关。
本研究承蒙湖南医科大学病理教研室、湘雅医院超声科及国防科技大学图像分析室多位老师的热情帮助和指导，谨致谢意!
参 考 文 献
1 张青萍，朱明华，余慧贞，等. 小肝癌声像图特点与病理组织学的对比观察. 现代医学仪器与应用，1990，2∶39.
2 神山俊哉，内野纯一，宇根良卫，等. Malignancy of hepatocellular carcinoma evaluated with nuclear
DNA ploidy pattern. 日本临床，1992，50∶124.
3 武忠弼主编. 病理学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990∶143.
4 Korenaga D, Okamura T, Sugimachi K, et al. Prognostic study of intramucosal carcinoma of the stomach
with DNA aneuploidy. Jpn J Surg, 1985，15∶443.
5 汤钊猷. 亚临床肝癌的研究. 实用外科杂志，1986，6∶147.
6 Nowell PC. Mechanisms of tumor progression. Cancer Res, 1986，46∶2203.
7 Tanaka S, Kitamura T, Fujita M, et al. Color Doppler flow imaging of liver tumor. AJR, 1990，154∶509.
8 Ohnishi K, Nomura F. Ultrasonic Doppler studies of hepatic focal lesions. Gastroenterology, 1989，97∶1489.
(收稿 1997-02-25 修回 1997-08-22)
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