肝癌介入治疗放射治疗及综合治疗的疗效分析
中华放射肿瘤学杂志 2000年第2期第9卷 论 著
作者：冷祝强 梁赵玉 石珊 胡自省
单位：冷祝强（湖南省岳阳市第一人民医院肿瘤科 414000）；梁赵玉（湖南省肿瘤医院介入科）；石珊（消化内科）；胡自省（放射治疗科）
关键词：肝肿瘤；治疗；肝肿瘤；放射疗法；栓塞；治疗性
【摘要】 目的 比较单纯介入肝动脉化疗栓塞(TACE)、单纯外照射放射治疗(RT)、TACE＋RT对原发性肝癌(PHC)的疗效。方法 107例PHC患者随机分为3个组,A组39例(TACE1～5次,平均3.2次),B组32例(RT45～60Gy,平均50Gy),C组36例(TACE+RT,先行TACE1～4次,平均3次,休息4～8周后RT;TACE和RT方法与A,B组相同)。介入化疗选用顺铂60～120mg、阿霉素或吡喃阿霉素50～100mg、丝裂霉素16～20mg、氟尿嘧啶1～2g、环磷酰胺1.2g中的两种药。三联栓塞化疗选用顺铂或阿霉素类或丝裂霉素与40%碘化油10～30mL混悬,再用1～2mm明胶海棉颗粒栓塞肝动脉。放射源为60 Co,采用超分割加常规分割照射。结果 1、2、3年生存率A组分别为61.3％、34.0％、19.8％;B组分别为53.1％、31.3％、18.8％;C组分别为74.8％、57.0％、40.4％。C组＞A组和B组(Logrank检验,PABC、PAC、PBC＜0.05,PAB＞0.05)。并发症主要为发热,C组＞A组＞B组(χ2检验,P＜0.01);白细胞下降,C组＞A组＞B组(t检验和方差分析,P＜0.01);肝功能不全,C组＞B组＞A组(χ2检验,P＜0.01)。结论 PHC疗效TACE+RT优于单纯TACE和RT,TACE与RT相近。并发症主要是发热、白细胞下降(TACE+RT＞TACE＞RT)和肝功能不全(TACE+RT＞RT＞TACE)。
Comparison of treatment results of interventional therapy alone, radiotherapy alone, and combined interventional therapy plus radiotherapy for primary hepatic cancer
LENG Zhuqiang LIANG Zhaoyu SHI Shan et al
（Department of Oncology, Yueyang First People Hospital, Hunan Province, Yueyang 414000, China）
【Abstract】 Objective To compare the therapeutic effects of transcatheter hepatic chemoembolization (TACE) alone, radiotherapy alone, and TACE plus radiotherapy for primary hepatic cancer. Methods One hundred and seven patients with primary hepatic cancer were randomized to three groups:Group Ⅰ-39 patients were treated with 1-5 times of TACE alone, Group Ⅱ-32 patients,radiotherapy (45～60 Gy -average 50 Gy), and Group Ⅲ-36 patients, TACE plus radiotherapy. The latter patients received 1～4 times of TACE followed by radiotherapy after a rest of 4～8 weeks. For interventional chemotherapy, the treatment regimen consisted of the combination of the following two drugs of 60～120 mg cisplatin, 50～100 mg adriamycin, 50～100 mg pirarubicin, 16～20 mg mitomycin, 1～2 g 5-fluorouracil, or 1.2 g cyclophosphamide. For the triple embolization and chemotherapy, cisplatin, or adriamycin or pirarubicin and mitomycin C mixed with 40% iodized oil 10～30 ml were given to embolize the hepatic arteries and then followed by 1～2 mm gelform spieces. Radiotherapy was given by Cobalt-60 unit by hyperfractionation plus conventional fractionation. Results The overall survivals at 1-, 2-, and 3-years were 61.3, 34.0% and 19.8% for TACE alone, 53.1%, 31.3% and 18.8% for radiotherapy alone, and 74.8%, 57.0% and 40.4% for TACE plus radiotherapy. The differences in the survivals are statistically significant (P＜0.05). The main complication was fever. Conclusion Treatment result of TACE plus radiotherapy is better than that of TACE alone or radiotherapy alone.
【Key words】 Liver neoplasms/therapy; Liver neoplasms/radiotherapy; Embolization, therapeutic.Liver neoplasms/therapy; Liver neoplasms/radiotherapy; Embolization,therapeutic
原发性肝癌(primary hepatic cancer,PHC)发病率高,预后差,手术疗效最佳,但就诊时患者仅约10％有手术指征,其余只能做非切除治疗。介入治疗中肝动脉化疗栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)被认为是不能切除的PHC的首选疗法,近期疗效好,而远期疗效差［1］。国内认为外照射放射治疗(radiotherapy,RT)可与TACE媲美,TACE+RT更优［2］。但TACE,RT,TACE+RT 3个组同时对比研究的报道很少，作者从1990年开始随机比较3种方法对PHC的疗效,探讨RT的疗效及与TACE结合的可行性和价值。
1 材料与方法
1.1 临床资料:1990年9月至1995年6月作者将107例无化疗栓塞或(和)放射治疗禁忌证的PHC患者随机分成A、B、C 3个组,A组39例做TACE,B组32例做RT,C组36例做TACE+RT治疗。所有病例均满足如下条件:①按1977年全国肝癌会议制定的标准确诊为PHC;②卡氏评分≥65分;③肝功能基本正常;④无TACE或(和)RT禁忌证。3个组病例资料见表1。
表1 3个组临床资料比较
| 组别 |
男∶女 |
中位
年龄
(岁) |
肿瘤类型(%)
膨胀型 浸润型 |
肿瘤
直径
(cm) |
| A 组 |
27:12 |
48.8 |
87.2 |
12.8 |
10.4 |
| B 组 |
26: 6 |
47.3 |
90.6 |
9.4 |
9.8 |
| C组 |
27: 9 |
45.6 |
94.4 |
5.6 |
9.7 |
| ν |
2 |
106 |
|
2 |
106 |
| χ2(F)值 |
1.35 |
(1.47) |
|
1.17 |
(0.93) |
| P值 |
＞0.05 |
＞0.05 |
|
＞0.05 |
＞0.05 |
| 组别 |
AFP值(%)
＜20μg/L ≥20μg/L |
TNM分期▲
Ⅱ期 ⅢA期 ⅢB期 ⅣA期 |
| A组 |
25.6 |
74.4 |
18.0 |
41.0 |
33.3 |
7.7 |
| B组 |
18.8 |
81.2 |
15.6 |
40.6 |
31.3 |
12.5 |
| C组 |
13.9 |
86.1 |
19.4 |
38.9 |
30.6 |
11.1 |
| ν |
|
|
|
2 |
|
|
|
6 |
|
|
| χ2(F)值 |
|
|
|
1.66 |
|
|
|
0.64 |
|
|
| P值 |
|
|
|
＞0.05 |
|
|
|
＞0.05 |
|
|
▲：TNM分期按UICC 1997年分期标准
1.2 治疗方法:TACE采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管到肝固有动脉或其分支后注入顺铂60～120mg、阿霉素或吡喃阿霉素50～100mg、丝裂霉素16～20mg、氟尿嘧啶1.0～2.0g、环磷酰胺1.2g中的两种药,再用顺铂或阿霉素类或丝裂霉素与40％碘化油10～30mL的混悬液栓塞(三联化疗栓塞),最后用1～2mm明胶海绵颗粒栓塞肝动脉,每4～8周1次。RT用60 Co,先全肝移动条形野超分割外照射,每次前后对照各57.5～70.0cGy,2次/d,间隔＞6h,每周5d;前后均照4次后,脱体模测得肝各条形野中心平面剂量为27.6～33.6Gy,然后将残瘤设腹前、后或(和)右侧腹2～3个局部野常规或超分割外照射,追量至45～60Gy。A组TACE1～5次,平均3.2次;B组RT45～60Gy,平均50Gy;C组先TACE1～4次,平均3次,酌情休息4～8周后做RT,TACE和RT方法与A,B组相同。
1.3 统计处理:生存期以治疗开始日为起点,随访率为94.4％(101/107),失访的6例中A组2例,C组4例。生存率用Kaplan-Meier 法计算、Logrank检验,均值用t检验和方差分析,其他用χ2检验。
2 结果
2.1 疗效:3个组病例1、2、3年生存率曲线见图1。1、2、3年生存率A组分别为61.3%、34.0%、19.8%,B组分别为53.1%、31.3%、18.8%,C组分别为74.8%、57.0%、40.4%(ν=2,χ2ABC=7.33;ν=1,χ2BC=6.50,χ2AC=5.44,P＜0.05;ν=1,χ2AB=0.08,P＞0.05)。中位生存期A组为17.0个月,B组为14.5个月,C组为26.5个月。以上结果表明对PHC的疗效,TACE+RT＞TACE和RT。
图1 A(TACE)组、B(RT组、C(TACE＋RT)组的生存率曲线
2.2 并发症:见表2。
表2 3个组主要并发症的比较
| 组别 |
例数 |
体温
升高
(%) |
肝功能
不全
(%) |
白细胞均值(×109/L)
治疗前 治疗后 ν t值 P值 |
| A |
39 |
56.4 |
30.8 |
5.81 |
3.26 |
38 |
12.60 |
＜0.01 |
| B |
32 |
28.1 |
56.3 |
5.71 |
4.23 |
31 |
7.42 |
＜0.01 |
| C |
36 |
69.4 |
86.1 |
5.41 |
2.80 |
35 |
9.76 |
＜0.01 |
| ν |
2 |
2 |
106 |
106 |
| χ2(F)值 |
12.00 |
23.40 |
(1.29) |
(23.66) |
| P值 |
＜ 0.01 |
＜0.01 |
＞0.05 |
＜0.01 |
3个组主要并发症是发热、白细胞减少(TACE+RT＞TACE＞RT)和肝功能不全(TACE+RT＞RT＞TACE)。此外1/3以上患者轻度恶心、呕吐、乏力、纳差、腹痛。以上并发症大多轻微,患者能耐受TACE和RT治疗。
3 讨论
本研究结果的1、2、3年生存率TACE+RT＞TACE,RT≈TACE,证实RT对PHC 有显著疗 效,可与TACE媲美,综合治疗优于单一治疗,这与多位作者的研究结果相似［1-5］。
单纯TACE的局限:TACE通过肝动脉灌注高剂量抗癌药直接杀灭肿瘤和阻断肝癌血供使之坏死,是不能切除的PHC最主要治疗方式之一,近期疗效好,但由于肿瘤大小、类型、门脉癌栓、血供、插管次数、栓塞剂类型等多因素影响,其远期疗效差［1,3-4,6-8］。TACE疗效的报道不一，郭伟剑等［1］报道 TACE治疗的1、2、3年生存率分别为51.8％,17.3％,17.3％。比本研究结果略低,可能与上述多因素相关,故TACE属姑息治疗［1,3-5,7,9］。
单纯RT的作用与不足:RT通过射线直接作用和电离产生自由基的间接作用消灭肿瘤,本研究RT的1、2、3年生存率与TACE相近(ν=1,χ2=0.08,P＞0.05),证实RT对PHC有一定远期效果,这也与多位作者结果相似［3-5,10］。RT不受解剖部位影响,对TACE禁忌(门脉癌栓,动、静脉分流)和无效者(非肝动脉供血的PHC和耐药细胞)可选择RT。但单纯RT难以根治肿瘤［5,8,10］。主要与以下因素有关:⑴肿瘤大小:肿瘤大，则抗拒RT的S,G0期和乏氧细胞比例多,肿瘤放射生物学抗拒因素也增多,RT面积也随之增大,正常肝脏损害和RT副作用也增大,患者耐受RT的程度也降低［2,5］。⑵放射剂量:放射剂量大,远期疗效高［1,2］。肝脏耐受RT剂量为30～35Gy,而肝癌RT剂量为50～70Gy时,仅达1/3的缓解率［10］。由于剂量限制,RT不能根治肝癌［4,5］。
TACE+RT的价值:本研究结果充分证实,二者结合明显提高了疗效。可能因TACE与RT抗癌机制不同和疗效受多因素影响,二者结合起了相加或相乘的作用,因此提高了疗效［1-5］。
毒副反应的评价:本研究发现,综合治疗体温升高发生率最高,RT最低,但发热度数相似;且发现高热39.5～41.0℃,未予降温的8例比降温者肿瘤缩小显著,生存期较长(长者已9年),推测高热起了全身热疗效应。由于热疗消灭的靶正好与RT、TACE相反,对S、G0期和乏氧细胞最敏感,并提高免疫力,因此作用互补,其确切疗效需要进一步探索。骨髓抑制发生率和程度依次为综合＞TACE＞RT,与文献［1,5］报道不符,可能因TACE次数多,每次药量大,使较多药物进入体循环。肝功能损害,主要是转氨酶升高, 综合治疗最明显,RT次之。提示RT对肝脏损害比TACE大,二者结合更重,故RT不宜剂量过高,应注意保护肝脏。另外,TACE术前肌肉注射哌替啶、苯巴比妥,栓塞后灌注地塞米松和甲氧氯普胺能减轻腹痛、发热、恶心呕吐等反应和白细胞下降,长期口服维生素E和金维他能有效地保护肝功能。
参 考 文 献
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3，吉川正治,江原正明,大藤正雄,他.放射线疗法と肝动脉栓塞疗法の并用じょる 肝细胞 癌の治疗.日消志, 1990,87:225-234.
4，Ohto M,Yoshikawa M, Saisho H.Nonsurgical treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients.World J Surg,1995, 19:42-46.
5，易成,倪惠芳,宋明志,等. 动脉介入加外放射与单纯外放射治疗肝癌的疗效比较.中华 放射肿瘤学杂志,1998,7:142-144.
6，罗鹏飞,胡景钤,邵培坚,等.经肝动脉途径治疗肝癌的效果分析.中华医学杂志,1993,73:159-160.
7，Yu YQ,Xu DB,Zhou XD,et al. Experience with liver resection after hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Cancer,1993,71:62-65.
8，冯勇,杨秉辉.原发性肝癌的去血供治疗.肿瘤,1996,16:54.
9，Lin CL,Fan ST.Nonresectional therapies for hepatocellular carcinoma.Am J Surg,1997,173:358-365.
10，Aoki K,Okazaki N,Okada S,et al. Radiotherapies for hepatocellular carcinoma:clinicopathological study of seven autopsy cases. Hepatogastroenterology, 1994,41:427-431.
(收稿日期：1999-10-22)
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