外生性肝癌误诊1例报告

实用放射学杂志 2000年第1期第16卷 短篇报道

作者：费军　林考兴　杨立新

单位：费军（杭州解放军第117医院放射科　310013）; 林考兴（杭州解放军第117医院外科　310013）; 杨立新（杭州解放军第117医院外科　310013）

One Case of Misdiagnosis:Pedunculated Hepatic Cellular Carcinoma▲

　　1　病例介绍

　　病人　男性，70岁。2年前出现右上腹胀不适，双下肢凹陷性水肿，多次呕血，黑便。曾在当地医院诊断为肝炎后肝硬化，门脉高压症，对症治疗，控制症状。2月前感右腰背部胀痛，无发热，无血尿，无高血压等表现。入院体检：心率84次/min，血压16/7 kPa，心肺无异常，腹平软，肝剑突下4 cm，肋下2 cm，脾肋下2 cm，右肝区及右肾区叩击痛(+)，无腹水征，下肢无浮肿。实验室：肝功能，白蛋白3.6 g，球蛋白4.2 g，肝癌酶谱正常，HBsAg、HBeAb及HBcAb均阳性，AFP(-)。

　　2　影像检查

　　B超：肝脏呈肝硬化改变，右肾上极与肝下方见10.9 cm×9.7 cm实质性低回声团块。考虑腹膜后实质性团块，来源于肾或肾上腺。食管钡透下段静脉曲张。静脉肾盂造影：右肾区影增大，右肾盂及上段输尿管有明显受压下移改变。CT检查：肝脏变形，边缘欠平滑，右肾与肝右叶下内缘间见8.5 cm×10.5 cm×8 cm大小块影，密度不均，CT值约27～46 HU，块影边缘分叶状，肾上腺不清，右肾受压向下向后移(图1)，增强后，肿块呈不均匀强化，CT值约56～59 HU(图2)。CT诊断：右侧腹膜后肿瘤(①神经源性肿瘤，②肾上腺肿瘤)，肝硬化。

图1　右肾与肝右叶下内缘间8.5 cm×10.5 cm×8 cm大小块影，密度不均，CT值约27～46 HU，边缘呈分叶状，肾上腺不清，右肾向下向后移

图2　增强后肿块呈不均匀强化，CT值约56～59 HU

　　3　手术与病理

　　术中见右肾下移，肾上极内侧一肿块，约12 cm×10 cm大小，向上，内侧探及整个肿块，表面有包膜，血管丰富，与周围浸润性粘连，切开肿块包膜，取出部分组织，肉眼观为肝组织，即送病检，快速冰冻切片报告为肝细胞癌。

　　4　讨论

　　本例术前误诊，其主要原因是：

　　对腹膜后肝肿瘤认识不足，尤其对肝外型生长的肝肿瘤缺乏经验。腹膜后肝肿瘤少见，可能由于肝肿瘤向腹膜外肝裸区浸润生长，或肝尾状叶处肿瘤腹膜后血管生长，或肝肿瘤直接浸润穿出腹膜，向腹膜后生长，形成腹膜后肿瘤。

　　腹膜后肿瘤一般起源于腹膜后固有器管，如肾、肾上腺，或腹膜后叶间组织、骨髂肌肉及神经或淋巴系统等，起源于肝脏者少见，本例因其肝脏无占位表现，肿块形态、密度、界线均支持腹膜后源性肿瘤，加上临床上肝癌酶谱正常，AFP(-)，故未考虑来源于肝。

　　依赖B超、CT等影像表现，未能对病史进行全面分析，病人的实验室检查表明有乙肝病毒复制，多次上消化道出血，食管下段静脉曲张，脾肿大等，均说明肝硬化、门脉高压症较严重，B超和CT检查提示右肝后与右肾间有一大肿块，病人无肾上腺肿瘤的内分泌改变表现，此外，肝炎后肝硬化发生肝癌的机率比无肝硬化者高，且仍有10%～20%肝癌病人AFP测定阴性，惜均未引起注意。■