误为肝癌的右膈下巨大间叶组织肉瘤一例

临床放射学杂志 2000年第6期第19卷 病例报告

作者：全昌斌　贾树林　张毅军

单位：全昌斌（100091 北京，中国人民解放军第309医院放射科）；贾树林（100091 北京，中国人民解放军第309医院放射科）；张毅军（100091 北京，中国人民解放军第309医院放射科）

　　患者　男，72岁。乏力、纳差1年，加重伴腹胀、恶心及消瘦1个月。1年前无诱因感乏力、纳差，当地医院胃镜检查示胆汁返流性胃炎，服吗叮啉症状略缓解。同时摄胸片示右侧胸水，诊断为结核性胸膜炎，胸水中未找到瘤细胞，抗痨3月余，胸水明显减少。近1个月来上述症状加重，伴腹胀、恶心，体重下降5kg。体检：消瘦，营养差，慢性病容，右肺呼吸音略低，右胸第4前肋以下叩呈浊音，肝剑下5cm，肋下未及，肝区无叩痛，腹部无包块。

　　B超报告：①右肝实性占位病变，内有稀疏彩色血流信号； ②右侧胸水； ③少量腹水； ④脾大。

　　胸片报告： 右膈明显升高，右肋膈角钝。

　　CT报告： 右肝巨块型肝癌，少量腹水，右侧少量胸水部分包裹。

　　临床亦诊断为肝癌，DSA下行肝动脉插管灌注化疗，造影显示：肝动脉各分支无缺损，右肝外上方有一无血管区，右肝动脉分支明显受压向左下偏移，呈“抱球状”，无肿瘤血管显影及肿瘤染色(图1)。遂怀疑肿瘤位于肝外，重新阅读CT片：见右膈下右肝外上方有一巨大椭圆形肿物，约12cm×19cm×24cm大小，占据正常右肝应处的位置(图2)，肿物与右肝之间部分区域可见明显的间隙，两者前缘交界呈锐角(图3)，右肝与侧腹壁间隙增宽，内为水样密度，肿物向上突入胸腔，使右膈高出左膈10cm，向内压迫右肝，使右肝外缘内移至脊椎右旁线，肿物前、外、后缘均与腹壁相邻，下缘游离于腹腔，肿物后上部与右膈脚或冠状韧带相邻处有“虾尾”状实性短蒂，肿物包膜光整连续，内部呈不均匀的囊实性混杂密度，增强后肿物周边实性成分略有强化，中央坏死液化区无强化。复查B超：腹水增多，肿物包膜完整，不同切面显示均能与肝脏区分，各有其界面。B超引导下行肿物穿刺，活检病理：(右膈下)间叶组织来源的肉瘤。

图1　DSA显示右肝外上方有一巨大无血管区，右肝动脉受压内下移位呈“抱球”状

图2　CT平扫显示右膈下巨大椭圆形肿物，占据正常右肝应处的位置

　　图3　CT增强显示肿物内大片坏死液化，包膜完整，与肝右叶呈锐角(黑箭头)，并见明显间隙(白箭头)

　　讨论　间叶组织来源的肉瘤包括起源于纤维、肌肉、脂肪及脉管等多种中胚层组织的恶性肿瘤，可根据含不同组织而分别命名，既多见于腹膜后，又可见于腹腔。本例因患者拒绝手术而出院，但根据CT显示的肿物后上部短蒂，笔者推测肿物可能来源于右膈脚或右冠状韧带，向前下突入右膈下间隙。本例因瘤体巨大、位置特殊而佯似肝内肿物，误为肝癌也暴露出日常工作的粗疏：受思维定势影响将右上腹巨大肿物习惯性当成肝癌，独立思考不够使科室之间诊断过于盲从，影像观察不细致而忽略了提示定位诊断的重要征象。此外，首次B超因腹水量少也使肿物与肝脏界面难于分辨。总之教训十分深刻。

(收稿： 1999-09-13)