小肝癌的病理与影像学诊断

放射学实践 2000年第1期第15卷 综述

作者：陈云超　张青萍

单位：陈云超（430030　同济医科大学附属同济医院超声科）；张青萍（430030　同济医科大学附属同济医院超声科）

　　我国肝癌的死亡率高,据1994年的材料,在农村已超过胃癌占第一位,在城市则仅次于肺 癌,所以提高对肝癌的早期诊断,从而提高患者的生存时间和治疗效果是影像工作者的重要任 务。对于小肝癌(SHCC)的定义尚未统一,日本肝癌协作组的标准是:肝肿瘤单发性最大直径＜ 2cm;中国肝癌病理协作组的诊断标准是:单个癌结节最大直径≤3.0cm,多个癌结节数目不超 过两个,最大径之和应小于3.0cm。

　　另一方面,在我国肝癌患者中,大多数有肝硬化或／和慢性肝炎史,所以研究再生结节(regene rative nodule RN)、发育不良结节(dysplastic nodule DN)及其它良性病变如:血管瘤、局 灶性结节增生(FNH)等与SHCC的鉴别也是十分重要的。

　　一、SHCC的病理^［1-5］

　　1. SHCC的一般病理　关于肝硬化等慢性肝病与肝细胞肝癌(HCC)的相关性研究已取得比较一 致的看法,认为肝硬化基础上发生癌变是一个多阶段的过程。从RN、硬化结节(cirrhotic no dules)、低级DN(low-gradeDN)、高级DN(high-gradeDN)、DN伴中心恶变灶形成,最后发展 为SHCC。研究发现,自DN发展为HCC可在4个月完成。

　　分界不清的SHCC多起自于假小叶内,其尚未形成假包膜,这类SHCC多小于15mm,特别是那 些小于10mm的SHCC,边界不清,分化程度高,均无门脉侵润及肝内转移。有结中结（nodule in nodules)表现的此类SHCC,病灶中心部肿瘤细胞为中等分化而周围为高度分化,随着瘤体的 增大,其分化程度降低,包膜形成,发生门脉侵润及肝内转移。根据SHCC的形态及结构将SHCC 分为五型：早期HCC(eHCC),肝小叶及假小叶结构未被破坏,常含门脉结构,肿瘤细胞高度分化 ,呈替代性生长,尚未呈膨胀性生长,无假包膜形成,无门脉侵润及肝内转移;Ⅰ型(单结节型), 膨胀生长,包膜明显;Ⅱ型(单结节伴结节外生长型),向结节外替代性生长,边界模糊;Ⅲ型(毗 临多结节型),多个有包膜的毗临结节呈膨胀性生长并替代周围假小叶;Ⅳ型(分界不清结节型 ),肿瘤与非癌组织分界不清,呈侵润性生长^［1-2］。总的来说,SHCC病理上有其特 征性,90％具有不同程度的假包膜,这种假包膜并非由胶原纤维,而是由受肿瘤膨胀性压迫的 肝板和肝板周围的网状纤维组成,由原放射状排列变为平行排列所致。在发生癌变早期,由于 肿瘤细胞分化好,呈相对良性生长,生长速度慢,不形成包膜。随着病变发展,其恶性程度增 加,生成速度快,推压周围组织形成假包膜,影像学表现为病灶边界清楚。进而呈侵润性生长, 突破、毁损包膜,影像表现为病灶边界模糊。

　　2. SHCC的血供　肝是由门静脉(PV)和肝动脉(HA)双重供血的器官,其中PV占肝血供的70%～7 5%,HA占25%。肝癌的血供与肝实质不同,90％是由动脉供血。肝脏独特的双重供血系统为SHC C微循环的形成提供了结构基础,并且在相当一段时间内完成SHCC局部新陈代谢功能。随着肿 瘤的迅速生长,在局部缺氧、代谢产物等的作用下生成肿瘤血管。瘤体内血管平滑肌肌层极 不发达,并有不少仅是由内皮细胞构成的迂曲扩张的畸形血管。

　　关于SHCC的血供来源和演化已有相当多的研究。SHCC多起自DN,高度DN是指存在中或重度非 典型增生的结节,属原位癌,DN常常由肝门管道结构供血(即HA和PV双重供血),随着DN的增大 及异型性增加,新生血管只有动脉构成。应用CTAP及CTA对SHCC的研究表明,eHCC 66%为动脉 供血,而SHCC97%为动脉供血,随着肿瘤分化程度降低、体积增大,动脉血供增加,而PV血供减 少。研究表明:肿瘤血管与其周围门脉小分支和肝窦相交通,正是由于高压力HA通过PV小分支 的灌注,阻断了PV的灌注,甚而使PV成为引流血管,从而使肿瘤主要表现为动脉血供,一旦HA被 阻断,则PV可恢复对肿瘤的灌注。从他们的研究也可以解释为什么肝癌时动静脉瘘发生率高 、肿瘤血管阻力较低、PV血流速度及血流量降低等改变。门脉血供呈可逆性,正常只显示动 脉血供,当动脉被阻断后,门脉又恢复血供,这解释了高分化SHCC对TAE治疗不理想的原因。

　　二、SHCC超声(US)影像诊断^［6-15］

　　US诊断具有方便快捷、价格便宜、敏感性高、非侵入性、对可疑病变可反复多次对比检查等 优点,在对高危人群的普查、术后随访等方面已成为肝癌诊断的首选影像学方法。随着高分 辨率US,多普勒US(CDFI、CDE、PD),造影US(EUS),术中US(IOUS),腹腔镜US(LUS)及US引导穿 刺活检的普遍应用,不但对SHCC的检出率大为提高,达到毫米的水平,并且对其定性诊断也大 为提高。

　　SHCC的声像图表现:SHCC大多表现为境界清晰的低回声结节(60%～77.4%),随着病灶的增 大,逐渐由低回声变为等回声、高回声,呈高回声的SHCC多伴有病灶内出血、坏死和较多的纤 维组织;内部回声可均匀(35.7%)、不均匀(51.8%)或呈镶嵌征(mosaic sign);声晕(32 .2%～76.2%),多出现于等回声、高回声及具有镶嵌征的SHCC;侧壁声影(14%～16%);后方回 声增强、光轮征,多出现于低回声的SHCC。

　　US对SHCC的检出率较高。对SHCC的影像研究表明,US的检出率达84%～93.9%,高于CT(84.3%) 和血管造影(75.7%),未被检出的病例多位于肝右叶上段被肺气遮掩或位于肝下缘表面, 受周围脏器的影响。随着IOUS和LUS的应用,对SHCC的检出率更高,达96%,能检出3mm的SHCC。 IOUS及LUS的主要应用价值为:术中不能看到、触摸到及经腹壁探查位于盲区的SHCC;病灶定 位准确;US引导穿刺鉴别病灶性质及指导病灶的切除;用于肝癌的分期。虽然US对SHCC的检出 率高,但对其定性诊断率较低。EUS不仅提高了对SHCC的敏感性,而且根据不同性质病灶的血 供特点、造影增强类型,可用于SHCC的鉴别诊断,提高了SHCC诊断的正确率。EUS有多种方法: 经肝动脉插管注入造影剂;细针穿刺直接PV造影;双氧水直肠灌注间接PV造影;周围静脉途径 间接动脉造影。Matsuda等应用经动脉CO2-EUS对＜2cmSHCC诊断的敏感性为94%,并且不同病 灶的增强特征与组织学有很好的相关性,对于SHCC、转移癌、肝血管瘤等的鉴别诊断很有价 值,作者认为EUS在对肝左叶、主肿瘤前后方的卫星灶、评价肿瘤动脉的三维分布等方面优于 血管造影。Ikeda等对SHCC的影像研究表明,CE-US可以对82%＜2cm的SHCC定性诊断,优于DSA ,漏诊主要是位于US探查的盲区和位置较深的部位。

　　多普勒技术的应用,为提高SHCC诊断的准确率提供了新的手段。由于SHCC的血供与肝实质及 其它占位性病灶不同,通过CDFI对肿瘤内血流的分布、形态分析,PD对其血流频谱形态及血流 参数的定量分析,使D-US对SHCC诊断的敏感性和特异性都大为提高。对SHCC诊断的敏感性10 0%,特异性94%,准确性97.6%,高于B-US及CT,有助于SHCC的鉴别诊断。CDE技术对低速血 流的检出更加敏感,且探测不受血流方向的影响,从而更利于SHCC血流信号评价。史秋生等研 究显示,CDE对SHCC内血流信号检出率高,表现为比CDFI显示的血流信号多、血管段长、连续 性好,诊断SHCC的敏感性为83%,特异性100%,符合率84%,高于血管造影。Leen等根据肝癌时的 血流动力学改变,指出其多普勒血流灌注指数的测定提高了对肝转移癌诊断的敏感性,对CT及 IOUS未能发现的隐慝性肝癌也都作了提示诊断,使其对肝转移癌诊断的敏感性、特异性和准 确性分别为96%、95%和95%，认为是检出肝转移癌最敏感的诊断方法。

　　尽管EUS和DUS对SHCC诊断的准确性提高,但仍有部分病灶不能确诊。其最后仍需病理确 诊。US引导穿刺活检对SHCC的准确率较高,达95.7%,在临床上已得到普遍应用,同时我们也 应看到其不足,对于高分化SHCC及较大的HCC,由于取样的准确性问题,阴性结果并不能完全排 除肝癌。

　　三、SHCC的血管造影(AG)影像学诊断^［16,17］

　　AG是经选择性或超选性HA插管,注入造影剂,借助于SHCC的血供特点及肝血管造影 的影像表现,对SHCC进行诊断和鉴别诊断。DSA技术是把计算机技术与AG相结合,使血管造影 像上的骨骼与软组织影像被减去或消除,从而突出血管影像。在肝硬化时,肝实质的不均质和 各型增生结节的存在,血管造影常存在一些网状和结节状的染色,从而影响对SHCC的诊断,使 诊断的特异性较低,由于这些改变都与肝实质一样接受双重血供,应用DSA技术后,被抑制消除 ,提高了SHCC诊断的敏感性和特异性。DSA技术有经肝动脉DSA(HIADSA)和经动脉-门脉DSA(H PSA)。SHCC的AG表现:①肿瘤染色:在毛细血管期,肿瘤呈密度增高的结节影或块影,可勾划 出肿瘤的大小、形态和位置。根据染色特点可分为均匀、不均匀和结节状染色,不均匀染色 的未染色区多为坏死、纤维化及脂肪变。SHCC多表现出肿瘤染色(83%～100%),并且一些SHCC 仅表现为肿瘤染色。②肿瘤血管:在动脉期,肿瘤区可见管腔不规则、粗细不等、走行异常 的紊乱畸形血管,常呈团或球形分布,肿瘤血管短而互相交织成角。肿瘤附近的供血动脉亦增 粗迂曲、移位和包绕。③动静脉瘘、门脉内瘤栓等,但在SHCC较少见。

　　AG对于SHCC的检出率较高(82%～89%),但对于较小、肿瘤细胞分化好的病灶,其血供的增 加于血管造影的敏感性还不能显示出来,呈少血管型,限制了AG对SHCC的诊断。即使应用HIAD SA对于＜2cm的SHCC的检出率也只有57.4%。HPSA技术在抑制肝实质增强的同时,不影响对肿 瘤的增强,降低了显示肿瘤血管的阈值,使微弱的血供增强得以显示。对于＜1cmSHCC的敏感 性明显提高,达88%,使其对SHCC的敏感性达90%。另外,在选择及超选性插管时,要注意肿瘤供 血动脉的变异,减少假阴性诊断。

　　四、SHCC的CT影像学诊断^［17-22］

　　平扫CT对SHCC的敏感性不高,随着CT的技术革命及与血管造影的结合,对SHCC 的诊断率大为提高,主要包括CTA、CTAP、碘油CT(CTIO)及螺旋CT技术。CTA是把CT与血管造 影技术相结合,CT克服了AG的重叠干扰,显示左叶的效果改善并使分辨率提高,从而能更好地 显示较小的病灶。

　　CTAP是根据肝脏的双重血供特点,从肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂后,经肠系膜上静 脉和脾静脉汇入PV进肝,极大地提高了正常肝组织的CT衰减值,而主要为肝动脉供血的SHCC的 CT密度值无改变或改变甚微,这样肿瘤组织与正常肝组织的密度差极大地增加,呈低密度结节 ,提高了病灶的检出率,对于SHCC的敏感性达90.5%～95%。CTAP对＜2cmSHCC的定性诊断达82% 。有人认为CTAP对于＞1.0cm的SHCC检出率为100%,为目前诊断SHCC最敏感的影像技术。但是 我们也应看到CTAP的不足:由于肝囊肿、血管瘤、转移癌等在CTAP也可呈现低密度而使SHC C诊断的假阳性率高(30%～40%),所以CTAP要与US、CTA等相结合应用,提高诊断的特异性。对 于一些后期肝硬化患者,门脉血流降低或倒流,限制了CTAP的应用。CTIO是经肝动脉插管 注入碘油,具有诊断和治疗的双重作用。在注药后1～4周少量进入肝实质内的碘油被网状内 皮系统(RES)清除,使肝实质、再生结节及一些良性病变无碘油沉积,SHCC内缺乏RES则有大量 碘油蓄积而与周围肝实质对比明显,呈类圆形高密度结节,比一般血管造影对SHCC更敏感,且 有助于与再生结节的鉴别。对SHCC的敏感性为89%,也有高达96%～100%的报道,并被用来作HC C的TNM分期方法。但亦有研究显示CTIO对SHCC的敏感性仅为53%,对于分化好、少血管型的SH CC无碘油蓄积而造成漏诊。

　　tCTA、CTAP、CDIO等虽对SHCC检出的敏感性很高,但因其创伤性较大,临床应用必然受到 一定的限制。同时由于其扫描时间较长,很难抓住全肝的动脉期,对病灶定性诊断有一定的困 难。近年出现的螺旋CT提高了对SHCC诊断的敏感性和定性准确性,比以前的CT技术有着诸多 优点:是经外周静脉团注造影剂,减少了创伤性及操作的难度。X线管的容量大,扫描速 度极快,能在动脉期、门静脉期及延迟期分别完成全肝扫描,使一次注射造影剂可获得三期影 像,可行肝和肿瘤的血流动态观察,并根据不同病灶在各时相的增强特点和变化规律,从空间 、时间和结构特性上对SHCC进行诊断和鉴别诊断。螺旋CT为容积式连续扫描,避免了呼吸 运动的影响,使小的病灶不致于遗漏,同时可选用任意间隔重建,保证重建图像通过病灶中心 层面,使部分容积效应减至最小,提高了SHCC的检出率。

　　严福华等应用螺旋CT对SHCC的敏感性为90.57%,定性准确率为95.83%;应用三时相螺旋 CT对SHCC的研究表明,虽然动脉期对病灶检出率较高,但一些病灶只在门脉期和延迟期才被检 出,所以三期联合应用提高了SHCC的检出率,同时,可根据肝内良性(血管瘤、囊肿、局灶性结 节性增生等)及恶性(HCC、肝转移癌)病灶在三时相螺旋CT上的增强形态和变化规律进行定性 诊断,提高了SHCC诊断的特异性。但螺旋CT也有不足:患者受X线照射的量较大;费用高 等。

　　五、SHCC的MRI影像学诊断^［23-24］

　　SHCC的MRI表现较复杂。SHCC于T₁WI可呈高、等或低信号结节,呈高信号者多于非SHCC, 脂肪变性、出血、细胞内糖蛋白增加及铜沉积是T₁WI呈高信号的原因,T₁WI低信号多为 病灶存在纤维化、液化坏死等改变;SHCC于T₂WI呈现等信号或高信号。T₁WI和T₂WI多 数SHCC显示内部结构不均,并可显示出镶嵌形式,特别是T₂WI,而一些高分化SHCC常显示内 部信号均匀,且于T₁WI上多表现为高信号。其它征象如MRI显示包膜优于CT,约50%SHCC可显 示假包膜;门脉栓子等的显示也有助于SHCC的诊断和鉴别诊断。

　　MRI以其优良的组织分辨率,多参数多层面成像的特点,提高了SHCC诊断的准确性。在鉴 别诊断方面优于CT,MRI最突出的优点之一是能很好地显示RN、DN,并把它们与SHCC相鉴别。S HCC多起于肝硬化的DN,而肝硬化15%～25%存在DN,所以鉴别RN、DN与SHCC对肝癌高危病人的 普查、随访有着重要意义,可以及早发现、治疗,提高生存率和生存质量。众多的研究表明,R N和低级DN内有较多的铁质沉积,在T₂WI显示为低信号结节,而SHCC内缺乏铁质,在T₂WI为 等或高信号,另外当DN伴中心恶变灶时,表现为DN的低信号结节和结节中心的等或高信号SHCC 病灶,从而MRI把它们区别开来。但Earls等的离体肝MRI研究表明,虽然DN的表现与以前的研 究相同,于T₁WI呈高信号,T₂WI呈低信号,但是70%的SHCC、个别伴有中心恶变灶的DN也呈 此改变,所以他们认为仅凭病灶的信号特征还不能完全区分RN、DN和SHCC,对其鉴别诊断还应 结合其它征象、技术(如PV癌栓、mosaic征、动态造影MRI等)。MRI不仅对肝内占位性病变 的鉴别诊断有着重要意义,随着造影增强MRI的应用,对SHCC的检出率也大为提高。

　　小结　结合HCC在我国发病率高,多发于慢性肝病的特点,对各种影像技术的应用 选择要综合分析。超声以其简单、无创伤、费用低及敏感性高等特点,可作为SHCC筛选的首 选方法,特别适应高危患者;对于AFP增高,可疑HCC者,可选用对SHCC更敏感的CTAP、碘油CT、 螺旋CT、EUS及动态MRI,术中超声更对HCC卫星灶的发现、指导手术切除有着重要意义;对于 不能定性的病灶,可选用血管造影、MRI、螺旋CT等。当然，对SHCC的诊断仍任重道远,有许 多难题期待我们解决。

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1999-08-30 收稿